Ivar Steffner gick andra året på gymnasiet när han tog sitt liv, 17 år gammal.
Den vita dörren till Ivars sovrum är fortfarande trasig. Träet är i flisor sedan Ivars pappa Peter Steffner sparkade upp den.
Peter Steffner står mitt i rummet där hans son dog och minns dagen för drygt två år sedan, den 24 september 2018. Axlarna är tunga.
– Det krävs många ord för att beskriva hur det är att hitta sitt barn så, säger han.
Strax efter att Peter sparkat upp dörren kommer polis och ambulans. De gör livräddning på platsen, i ambulansen och i över en halvtimme på sjukhuset.
Först när Ivar rullas in i ett rum utan utrustning börjar Peter inse att det är över.
– Jag har aldrig vrålat så högt. Jag både tänkte och kände att nu ska jag också dö, jag skulle bara begrava honom först. Samtidigt kunde jag inte förstå att han var död. Jag har fortfarande inte förstått det fullt ut.
I korta ögonblick kan Peter Steffner tänka "det här ska jag berätta för Ivar". Inte minst när han är här hemma i huset i Vilan i Uppsala, där Ivar bodde hela sitt liv.
– Jag vet ju precis hur det låter när han kommer runt hörnet till vardagsrummet, hur det låter när vi ropar till varandra. Allt finns här, utom Ivar.
Peter såg det som självklart att polisen skulle utreda vad som hänt. Men när fem dagar gått och ingen hört av sig ringde han polisen, och fick då svaret att självmord inte utreds.
– De gjorde ingen platsundersökning, tömde inga mobilmaster på mobiltrafik, tittade inte i Ivars dator eller telefon, förhörde ingen eller ens uppmanade folk att komma till polisen med information. Så polisen har inte underlag för att säga om det var självmord, olycka, mord eller om det fanns anstiftan till självmord.
Inte heller på Ivars gymnasieskola i Uppsala, där han var på lektioner samma dag som han dog, försökte man ta reda på varför deras elev tagit sitt liv.
– Det var fokus på praktiska saker som minnesstund och att tömma hans skåp. Men någon händelseanalys gjordes inte.
Peter Steffner skakar på huvudet.
– Jag läste i höstas att Arbetsmiljöverket krävde utredning och åtgärder av en skola där en elev skadat sig i fingret på slöjden. Men när en elev tar livet av sig i princip på skoltid görs ingenting.
Att utreda självmord leder inte bara till en vinst för samhället, enligt Peter Steffner. Det skulle också hjälpa anhöriga att hantera katastrofen. "Att en utredning görs visar att samhället inte står likgiltigt inför självmord. Det blir en värdigare hantering, det spelar roll att personen dog."
Självmord är ett samhällsproblem som dödar många fler än vad exempelvis trafiken gör. Ivar var en av 1 574 personer som 2018 tog sitt liv – antalet dödade i trafiken var samma år 324. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland män under 45 år och den näst vanligaste bland kvinnor i samma åldersgrupp. Var tionde gymnasieelev i Uppsala län uppger att de gjort ett självmordsförsök, enligt en undersökning från Region Uppsala 2019.
Under de två år som gått sedan Ivar tog sitt liv har ingen offentlig aktör i samhället ställt en enda fråga om omständigheterna kring Ivars död. Därmed förloras en viktig möjlighet att lära sig mer om orsaker till självmord och hur de kan förebyggas, menar Peter Steffner. Han jämför med nollvisionen inom trafiken, som innebär att man metodiskt analyserar olyckor för att kunna sätta in rätt förebyggande åtgärder.
– Vissa olyckor är lätta att förebygga. Andra är svårare att förhindra, men man ger ändå inte upp nollvisionen. Så borde det vara även med självmord. Med händelseanalyser av alla självmord kan vi samla kunskap som ökar möjligheten att införa mer verkningsfulla förebyggande åtgärder.
Att utreda självmord leder inte bara till en vinst för samhället, enligt Peter Steffner. Det skulle också hjälpa anhöriga att hantera katastrofen.
– Att en utredning görs visar att samhället inte står likgiltigt inför självmord. Det blir en värdigare hantering, det spelar roll att personen dog.
Peter Steffner säger att han fortfarande inte förstått fullt ut att Ivar inte längre finns. I korta ögonblick kan han tänka "det här ska jag berätta för Ivar".
Ivars familj och vänner har hittills lämnats att själva försöka förstå varför Ivar tog sitt liv. Peter Steffner säger att självmordet kom helt oväntat.
– Ivar var varm och trevlig, hade många vänner och var omtyckt och älskad. Han var på väg mot en lovande framtid.
Familjen vet att Ivar från hösten 2017 klagade på att han hade svårt att sova. Månaderna före sin död hade han kontakt med sin vårdcentral om problemen, men upplevde inte att han fick hjälp. Efter Ivars död anmäldes vårdcentralen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som i mars i år konstaterade att vårdcentralen brustit i sin behandling och att ”det genomgående saknas strukturerade självmordsriskbedömningar av patienten”.
Efter Ivars död fick familjen också veta att Ivar regelbundet tagit Strattera-tabletter. Strattera är en ADHD-medicin som ökar koncentration och uppmärksamhet, men som har många biverkningar – självmordstankar är en av dem.
– Ivar har aldrig visat några tecken på ADHD, tvärtom. Det visade sig att han fått en stor mängd Strattera utan något recept. Det fanns ingen utredning, ingen diagnos och ingen behandlingsplan, säger Peter Steffner.
Ivars familj och vänner har hittills lämnats att själva försöka förstå varför Ivar tog sitt liv. "Självmordet kom helt oväntat. Ivar var varm och trevlig, hade många vänner och var omtyckt och älskad", säger Peter Steffner.
Vad var det som fick Ivar att begå självmord? Frågan snurrar ständigt i Peter Steffners huvud.
– Jag brottas med tankarna hela tiden. Vrider och vänder på allt som var Ivars värld och vad som hade kunnat göras annorlunda i familjen, skolan, på fritiden, med hans idrottande, tidsandan i samhället … I stället för att tänka att vi har skuld kan vi tänka att vi hade handlingsalternativ. Då kan samtalet om orsaker bli mer konkret. Först när handlingar som kan ha påverkat självmordet tydliggörs kan vi lära utifrån dessa oerhört smärtsamma men nödvändiga insikter.
Peter Steffner har på UNT Debatt efterlyst händelseanalyser av självmord. Nyligen kontaktade han också Uppsalas kommunledning med krav på att Ivars självmord utreds. Och nu har han fått gehör: kommunen har beslutat att göra händelseanalyser efter självmord och att Ivars död blir det första man tar sig an, som ett pilotfall.
– Att det införs ordnade händelseanalyser i samhället är naturligtvis väldigt bra, säger Peter och tittar på det inglasade skolfotot på Ivar som han tagit ner från väggen.
– Och samtidigt ... jag kanske låter lugn och normal, men ofta känner jag bara meningslöshet utan botten. Ivar är död och allt är för sent. Jag är övertygad om att Ivar tillhörde en kategori som är relativt lätt att rädda. Om en nollvision för självmord funnits omsatt i ett mer systematiskt förebyggande arbete så hade nog Ivar levt nu.