En vanlig dag i kommunen ramlar i snitt fler än tre personer, två får fel läkemedel och två får bristande eller ingen tillsyn.
I höstas rapporterade UNT att antalet avvikelserapporter var på väg mot nya rekordnivåer. Nu är siffrorna för hela 2021 klara och under året rapporterades 3 503 avvikelser, nästan 10 per dag.
Allt som klassificeras som "en händelse som kan påverka den enskilde negativt" är en avvikelse och ska rapporteras in av personalen. För två år sedan införde kommunen ett nytt digitalt system som ersatte det gamla där varje avvikelserapport skrevs på papper och arkiverades manuellt. År 2019 rapporterades 1 768 avvikelser. Antalet har alltså dubblerats på bara två år.
– Varje avvikelse analyseras och vi vidtar alltid åtgärder där det uppstått fel. Men siffrorna på årsnivå måste vi analysera vidare. Dels behöver vi använda samma system under en längre tid och dels behöver vi titta på hur det ser ut i andra jämnstora kommuner, säger Lina Edlund, chef för sektor omsorg.
Det är de vanligaste avvikelsetyperna som har blivit ännu vanligare. Rapporterade fallolyckor har ökat från 826 till 1 285 på två år och läkemedelsavvikelser från 458 till 733 under samma period.
– Jag tror man måste ha perspektiv när man tittar på siffrorna. Fjärde kvartalet i fjol hanterade vi läkemedel 260 864 gånger. Under de tre månaderna rapporterades 180 läkemedelsavvikelser. Med det sagt är det inte acceptabelt med en enda miss, säger Lina Edlund.
Lina Edlund är chef för sektor omsorg och säger att det är för tidigt för att dra några stora anlyser av antalet avvikelserapporter på årsnivå. Arkivbild.
Vad säger du om den här kraftiga ökningen?
– Vi ser det inte som en ökning. Jag tror inte att hanteringen av våra brukare har blivit sämre. Jag tror att det fanns ett mörkertal förut på grund av att man registrerade avvikelser på ett annat sätt och att det saknades kunskap. I dag är vi bättre på att uppmärksamma fel och bättre på att utbilda i hur man rapporterar.
Nyligen anställde kommunen en vårdutvecklare som bland annat har till uppgift analysera avvikelser och hitta mönster.
Vad som också har blivit vanligare de senaste åren är brister i tillsynen. I fjol rapporterades 690 fall av bristande eller utebliven tillsyn. Två år tidigare var samma antal 98.
– Det är framför allt natt och tidig morgon som de avvikelserna uppstår. Den senaste tiden har antalet beviljade hemtjänsttimmar ökat och vi har haft utmaningar med att rekrytera. Vi håller fortfarande på att se över det här och chefen för nattpatrullen har exempelvis fått i uppdrag att se över schemaläggningen, säger Lina Edlund.