Larmade 112 - dog efter infomiss

30-årige Uppsalabon Anders hade svårt att andas och ringde SOS Alarm. Men SOS Alarm meddelade ambulansen att Anders hade halsfluss och ärendet prioriterades ner. Samma kväll hittades han död i sin lägenhet.

24 april 2014 10:05

Anders var en till det yttre fullt frisk man som arbetade på ett entreprenadföretag i Uppsala. I december i fjol fick han ont i halsen och en läkare skrev ut medicin mot halsfluss.

Den 5 december ringde Anders 112 och samtalet togs emot av en telefonoperatör på SOS Alarm.

Enligt utskriften av samtalet sa Anders att han hade ”halsfluss, migrän och allting”. Han säger bland annat ”skynda dig” och ”hjälp” till operatören.

Han är ”tungandad och har hög andningsfrekvens”, enligt den utredning som Akademiska sjukhuset gjort.

Anders tre systrar som hört inspelningen berättar att Anders talar sluddrande, med flämtande andhämtning och låter så sjuk att det är svårt att känna igen hans röst. På slutet av samtalet hörs bara hans andning. Deras tolkning är att han då kan ha gått in i medvetslöshet.

– Vem som helst som hör samtalet inser att Anders har så svårt att andas att något är allvarligt fel och att det är bråttom att skicka ut en ambulans, säger Anders äldsta syster Sylvia Christiernin.

– Eftersom han hade andningssvårigheter borde operatören givetvis ha ställt följdfrågor om vad som var fel men det gjordes inte.

SOS Alarm-operatören berättar för Anders att en ambulans ska skickas ut men säger även: ”Den kommer inte med blåljus. Den kör fram i trafikhastighet, så du vet”.

Operatören markerade dock i ett formulär att vårdbehovet var brådskande och att Anders hade påverkad andning.

Men när larmet skickades ut till ambulansen i Uppsala gjordes ett avgörande misstag. Informationen om Anders andningssvårigheter överfördes inte till ambulanspersonalen. Orsaken ska ha varit en bugg i SOS Alarms datasystem enligt den information som lämnats till Anders närstående.

Nästa fatala misstag var att operatören klassade fallet som prio 2, vilket innebär mindre brådskande fall. Korrekt bedömning hade varit prio 1, som betyder akut och livshotande situation.

En ambulans befann sig nära Anders hemadress i centrala Uppsala och anlände därför snabbt. Den information som ambulanspersonalen hade att gå på löd: ”30-årig man, migrän, halsfluss. Frisk för övrigt”.

Anders bodde på bottenvåningen men i lägenheten var det mörkt. Personalen knackade på, ropade genom brevinkastet och ringde till hans telefon utan att få kontakt.

I samråd med SOS Alarm drog ambulanspersonalen slutsatsen att Anders sökt sjukvård på egen hand och åkte därifrån. Till saken hör att det bara gått sex minuter från det att SOS-samtalet med Anders avslutats tills ambulansen anlände, men inte heller den informationen nådde personalen.

– Om de hade känt till att Anders larmat om hjälp bara minuter tidigare hade de knappast trott att han hunnit iväg till Närakuten, utan ansträngt sig mer för att ta sig in i lägenheten, menar Sylvia Christiernin.

Några timmar senare hittades Anders död i sin bostad. Han hade avlidit av en hjärnblödning.

– Vi har fått veta att den operatör som tog emot Anders samtal inte hade någon ordentlig sjukvårdsutbildning utan bara gått en internkurs, uppger Sylvia Christiernin.

– Om SOS Alarm istället kopplat över samtalet till en sjuksköterska som fått bedöma hans tydliga andningssvårigheter hade det inte behövt sluta så här illa.

SOS Alarm får uppdrag genom upphandlingar. Anders systrar framhåller att ekonomi aldrig ska få gå före kvalitet och säkerhet i den här typen av livsavgörande verksamhet.

– Vi hoppas verkligen att vår lillebrors död ska få de ansvariga att öka säkerheten. Vi tvingas leva med sorgen efter vår bror, men vi vill inte att någon annan ska behöva gå igenom det vi gjort.

Så jobbar vi med nyheter
 Läs mer här!
Staffan Wolters