Inför att Apotekstjänst tog över som leverantör av sjukvårdmaterial till fem regioner gjordes en analys av tänkbara risker vid övergången. Tidningen har tagit del av det dokument där 20 risker pekas ut, med olika sannolikhet.
Till varje risk anger respektive aktör, som regionen eller Apotekstjänst, med vilka insatser de ska möta risken.
Risk nummer 17 är "Apotekstjänst klarar inte av att leverera tillräcklig volym inom överskådlig framtid". Som motinsats anger Apotekstjänst att man kommer att ha en planerad överbemanning vid uppstarten och att det ska finnas en beredskapsplan som bland annat innebär resursförstärkning vid behov.
Varje risk får ett riskvärde, en uträkning av sannolikheten gånger effekt. Risk 17 antas ha låg sannolikhet, men största möjliga effekt om den inträffar.
En av de två risker som får högst riskvärde är "plockfel från Apotekstjänst till kund", som både antas ha näst högsta sannolikhet och näst största effekt. För att möta den risken uppger Apotekstjänst att de har "extra beredskap för att snabbt leverera ut korrekta varor för att säkerställa patientsäkerhet."
Ändringar i riskanalysen ska ha gjorts så sent som ett par dagar före övergången. Ansvarig tjänsteman, Petter Karlsson chef för Region Uppsalas inköps- och upphandlingsenhet, kände sig då nöjd med de svar som analysen gett. I dag, när operationsstopp rått i flera dagar på grund av allvarliga störningar i leveranserna, tänker han annorlunda.
– Vi hade inte bedömt konsekvenserna tillräckligt skarpt. De har blivit mycket allvarligare, säger Petter Karlsson.
I riskanalysen omnämns inga konsekvenser för vården, så när som på begreppet "patientsäkerhet" på ett ställe. Petter Karlsson låter självkritisk.
– Absolut hade det varit en bra idé att dra ut konsekvenserna ända till sjukvården. Vi skulle behövt göra även det, säger han.
En som reagerar starkt på det här är Malin Sjöberg Högrell (L), regionråd med ansvar för sjukhusfrågorna. Hon är ekonom i botten har tidigare arbetat på GE Healthcare med globala affärsövergångar och säger att sig vara mycket van vid frågor just om lager och inventeringar.
Hon ser stora brister i riskanalysen, som hon läst i efterhand. Inte minst saknar hon vårdperspektivet.
– Man måste se helheten och göra en 360 graders riskanalys, med många intressenter och aktörer. Men det här är en riskanalys med logistiken i fokus, säger hon.
Hon saknar också en identifiering av vilka produkter som är extra kritiska för verksamheten, där det kanske borde ha byggs upp ett lager, samt vad den samtidiga övergången till fem regioner innebar för risk jämfört med att ha börjat med en eller ett par.
Malin Sjöberg Högrell sätter frågetecken för vilken beredskap som funnits för ett värsta fallet-scenario.
– Man behöver genomföra mycket tester in i det sista och ändå ha en "om det skiter sig-plan". Det undrar jag om man haft, säger hon.
Enligt regionens ansvarige tjänsteman Petter Karlsson har det inte funnits någon sådan plan.
– Vår plan B har gått i gång i och med att vi köpt in material från andra leverantörer. Men nu tyder ju allt på att vi borde haft en ännu tydligare plan.
Diverse tester genomfördes tätt inpå övergången, uppger han. Men något test av fullskalig drift har inte gjorts.
– Jag är tveksam till att det gått att genomföra, säger han.
Malin Sjöberg Högrell uppger att hon inte fått någon information i förväg om övergången till en ny leverantör.
Borde du fått det?
– Ja, absolut.
Precis som andra politiker framfört tycker hon att Regionen måste utreda vad som gått snett.
– Allt som kunde gå fel verkar ha gått fel, säger hon.
Vet du mer? Är du drabbad? Hör av dig till oss på 72018@unt.se eller telefon 018-478 14 35