Kommer man till akuten med bröstsmärtor är regeln att ett EKG ska tas inom 15 minuter. Mannen fick i detta fall vänta i 1,5 timme innan EKG togs. Sjuksköterskan som tog EKG var inte utbildad i att tolka resultatet och läkaren som vidimerade EKG-testet var inte legitimerad.
Handhavandet resulterade i ytterligare fördröjning innan en kardiolog konsulterades och kunde konstatera att mannen hade en akut hjärtinfarkt. Då hade det gått 2,5 timme vilket hade kunnat leda till allvarliga skador. I det här fallet gick det ändå bra och mannen säger sig inte ha fått några bestående men. En Lex Maria-anmälan av händelsen gjordes till IVO i september förra året.