Det var i slutet på september som en vårdgivare i Uppsala län missade att kontrollera namn och personnummer på en rulle fördoserad medicin. Namnet på rullen stämdes endast av med hjälp av förnamn och lämnades hos vårdtagaren. När delegerad personal dagen efter delar ut medicin till vårdtagaren missar man återigen att kontrollera namn och personnummer på den fördoserade medicinen.
På grund av missen har vårdtagaren fått en annan persons medicin och vårdpersonal på plats har inte kontrollerat fullständigt namn och personnummer innan utdelning. När vårdpersonalen upptäcker att den fördoserade medicinen inte stämmer överens med signeringslistan kontaktas genast en läkare. Läkaren gör bedömningen att det inte råder någon fara för patienten och att ingen åtgärd behöver vidtas. Patienten ska inte ha fått någon bestående skada och behövde inte uppsöka sjukhus.
Vårdföretaget har i en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg anmält händelsen eftersom den hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.