En kvinna hade opererats vid en rad tillfällen mellan 2007 och 2019 på flera sjukhus i Sverige för frakturer i lårbenet.
I samband med att hon opererades på ortopedkliniken på Akademiska sjukhuset i januari 2019 togs ett vävnadsprov. Först elva månader senare upptäckte kliniken att svaret visade en dottertumör till njurcancer.
Fallet har Lex Maria-anmälts och Akademiska sjukhuset har nu vidtagit riskförebyggande åtgärder.
Det försenade svaret berodde på att den aktuella läkaren vid ingreppet hade slutat vid ortopedkliniken när svaret anlände. Genom att införa nya signeringrutiner från 1 mars ska kliniken säkerställa att patienter inte hamnar mellan stolarna.