Det var i april förra året som två för tidigt födda barn fick fel vård och sedan avled. Ett av barnen föddes med bland annat hjärnblödning och lungkomplikationer på grund av en extrem tidig födsel, redan i vecka 22 plus fyra dagar.
Efter att barnen avlidit, visade eftergranskningar av röntgenbilderna att barnens katetrar inte varit rätt placerade under vården. Enligt lex Maria-anmälningarna går det inte att utesluta att denna vårdmiss bidragit till barnens död.
Neonatalenheten på Akademiska sjukhuset har efter händelserna uppdaterat sina riktlinjer.