Händelsen inträffade i början av juli i år. Mannen ramlade ur sin säng på äldreboendet tidigt på morgonen, men personal valde att inte dokumentera händelsen i mannens sociala journal. Istället dröjde det till sent på kvällen innan nattpersonal dokumenterat att mannen hade ryggsmärtor.
När mannen till slut skickades till sjukhus hade det gått 36 timmar sedan olyckan och på sjukhuset kunde läkare konstatera att mannen brutit två ryggkotor och att hans ena lunga var punkterad. I en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en kvinnlig anhörig till mannen mycket kritisk till att det tog så lång tid innan mannen fördes till sjukhus och att hon själv inte kontaktats direkt när olyckan inträffade.
I IVO:s beslut konstaterar myndigheten att äldreboendet har brustit i informationsöverföring vilket har medfört att patientens vård och behandling har fördröjts, samt att det finns brister i den sociala dokumentationen. Äldreboendet har dock vidtagit åtgärder efter händelsen vilket gör att IVO nu avslutar ärendet.