Upprepade misstag vid rutinoperation

Fyra pacemakeroperationer under 28 år - alla med missöden. Ett kunde kostat honom livet. Nu ifrågasätter Emile Wolters Akademiska sjukhusets organisation.

Foto: Pär Fredin

Uppsala2016-03-29 08:00

Hans pacemakerhistoria började 1988 med att han då han redan liggande på operationsbordet fick veta av läkaren att det inte var utrett vilken typ av pacemaker han skulle få:

– Det var för att jag frågade honom om jag skulle få en ”Rolls Royce” eller en ”Volvo”. Det första är en modell som ger den effekt och puls och som krävs i olika situationer, det andra en modell som ger konstant samma puls på 70 slag i minuten, säger Emile Wolters.

Utredningen blev gjord och en ”Rolls Royce” skulle sättas in. Det krävde specialister, olyckligtvis var båda specialisterna på semester, så Emile Wolters fick ligga kvar en vecka och vänta på att elektroderna till hjärtat och dosan med batteri kunde opereras in.

Nio år senare, 1997, skulle dosan bytas. Emile blev kallad till operation och infann sig på avdelningen för att efter en dags fasta få veta först att läkaren var upptagen med en annan operation, och därefter att läkaren var hemma och vårdade sjukt barn.

– Om läkaren inte ens fanns där kunde de väl ha sagt det på en gång så hade jag sluppit gå där en hel dag, hungrig och törstig.

En vecka senare fick han sin nya dosa, och 2006 var det dags för byte igen. Kallelse, inläggning, på operationsbordet och redan snittad upptäcker läkaren att elektroderna inte passar i den nya dosan:

– ”Fan den passar inte” sa han, och försvann ut efter att ha satt tillbaka den gamla dosan och sagt till sköterskan att hålla fast den så att den inte skulle ramla i golvet.

Emile Wolters hjärta är helt beroende av pacemakern för att fungera. När elektroderna kopplas ur, slutar hjärtat slå. Hade den gamla dosan ramlat och gått sönder, hade Emile Wolters kanske inte överlevt. Så illa gick det nu inte, en dosa av rätt märke beställdes och blev inopererad en vecka senare.

De tidigare erfarenheterna av bristande planering och information gjorde att Emile Wolters fru Katarina när det i år var dags för ännu ett byte av dosa, ringde avdelningen och frågade om rätt dosa fanns på plats denna gång. Sköterskan kollade och återkom. Jodå, rätt dosa fanns på plats. Emile åkte in, och gick sedan på fastande mage hela dagen på avdelningen i väntan på operation.

– När klockan blev fyra på eftermiddagen hade fortfarande ingen doktor kommit och jag var ordentligt sur. Så jag klädde på mig sade åt dem att ”nu åker jag hem”. Dagen efter ringde en koordinator, gav mig ny tid för operation och berättade att anledningen till att operationen inte blivit av var att rätt dosa inte funnits hemma.

Två dagar senare fanns till sist både den rätta dosan och Emile Wolters på Akademiska, och operationen klarades av utan vidare missöden.

Fyra operationer under 28 års tid, och varje gång strul och väntetider.

– Hur är det möjligt att en organisation som borde vara professionell gång på gång kan göra sådana misstag? Borde det inte finnas rutiner för hur operationer förbereds? säger Emile Wolters.

– Skulle de kunna stå med fel hjärtklaffar när de öppnat bröstkorgen på en patient på operationsbordet? Eller är byte av dosa till en pacemaker så rutinartat att det kan slarvas med planering och kontroller? säger Katarina Reuterswärd-Wolters.

Emile Wolters har skrivit och berättat om sina erfarenheter till patientnämnden och till sjukhusdirektör och berörda verksamhetschefer.

– Den gången 2006 när jag redan blivit snittad och felet upptäcktes frågade läkaren om jag ville att en Lex Maria-anmälan gjordes. Det ville jag inte då, och jag tänker inte anmäla någon nu heller. Men det måste bli ordning och reda, vårdplatser och pacemakrar kostar pengar. Oron och ångesten hos patienter och anhöriga går inte att kostnadsberäkna, men ska inte underskattas.

Fakta Patientnämnden

Till patientnämnden kan patienter och anhöriga som av någon anledning är missnöjd med hälso- och sjukvården kan vända sig och få hjälp att framföra klagomål och synpunkter. Patientnämnden kan också hänvisa till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient drabbats av en vårdskada. IVO gör en utredning som avslutas med ett beslut. Av beslutet framgår om IVO anser att vården utförts enligt gällande regelverk.

Till patientnämnden i Uppsala läns landsting lämnades 20 klagomål som gällde hjärtkliniken 2015, av dem gällde två pacemakrar. Samma år kom fyra klagomål som gällde thoraxavdelningen, inget av dem gällde pacemakrar.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om