En kvinna sökte vård för luftvägsbesvär i maj 2019 och fick två dagar senare provsvar som visade vissa höjda värden. Patienten fick läkemedelsbehandling och en remiss för hjärteko. En uppföljning bokades in och i juli visade hjärteko att kvinnan hade hjärtsvikt. Då bokades ytterligare uppföljning in en månad senare.
Kvinnan kontaktade dock vårdcentralen innan på grund av försämrad andning. Efter läkarundersökning och ändrad behandling bokades vidare uppföljningar in. Kvinnan avled dock i hemmet i september.
Enligt IVO bör kvinnan hänvisats till specialistvård redan när prover påvisade hjärtsvikt. Två läkare i förloppet anses ha brustit i handläggningen.