Sköterskan förväxlade volym med hastighet, efter otydliga instruktioner från läkare. Nya rutiner har tagits fram för att det inte ska hända igen.
En äldre multisjuk patient avled i juli 2023 efter att ha fått näringslösning via dropp på felaktigt sätt.
Sköterskan som satte droppet blandade ihop olika måttenheter och satte droppet på alldeles för kort tid. Det som skulle konsumeras på 12 timmar tog slut på en timme. Detta blev för mycket för patientens kropp. Patienten klagade på magsmärta och andnöd och fick därefter hjärtstopp.
Ansvariga på avdelningen konstaterade i samband med dödsfallet att fusionen eller droppgivandet hade skett alltför snabbt, något som kan leda till hjärtstillestånd.
Infusionspumpen ska ha larmat vid flera tillfällen, larmen har kollats upp, men sedan har pumpen startats om. Den hanteringen, konstaterar sjukhuset, har utförts av "icke behörig personal utan sjukvårdsutbildning" och utan att ansvarig sjuksköterska tillkallats för att bedöma läget.
Sjuksköterskan förväxlade volym med hastighet, och det är inte första gången som det sker på geriatriken på Akademiska sjukhuset. Några månader tidigare hade en patient avlidit dagarna efter att hen fått feldoserat dropp. Enligt anmälan som gjordes efter den händelsen var den skriftliga ordinationen från läkaren för otydlig.
Hur kan något sådant ske två gånger kort efter varandra på samma avdelning?
– Vi beklagar verkligen att det har inträffat, men jag kan inte gå in på de enskilda ärendena med hänsyn till patienterna, säger Cathrine Göransson, verksamhetschef på geriatriken på Akademiska sjukhuset.
Sjukhusets händelseanalysteam har utrett ärendena och föreslagit flera åtgärder för att skärpa rutinerna.
– Det gäller både själva pumpen, som måste ha en tydlig och lättläst display, men även rutiner som måste bli bättre, säger Cathrine Göransson.
Hur det kunnat ske två dödsfall där dödsorsaken tros vara felprogrammerad infusionspump på kort tid utan att åtgärder vidtagits mellan händelserna förklarar hon inte – det pågår en polisutredning och Cathrine Göransson hänvisar till förundersökningssekretess.
Efter det andra dödsfallet förseglades rummet där patienten låg och polis kallades till platsen.
Fallet har anmälts enligt lex-Maria. I sjukhusets egen utredning och svar till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar man att sannolikheten för att något liknande skulle inträffa är liten, men att "allvarlighetsgraden dock är katastrofal".
Flera åtgärder har vidtagits för att det inte ska kunna hända igen. Numera är infusionspumparna omprogrammerade för att säkerställa att droppet inte kan ges för snabbt.
Läkarna har ändrat sitt sätt att ordinera och larmen ska i fortsättningen alltid kontrolleras av legitimerad sjuksköterska.
Sjukhuset ska även införa "körkort" för medicintekniska produkter.
Trots att det är ovanligt att dödsfall inträffar till följd av feldoserat dropp har det skett tidigare. En patient på Danderyds sjukhus i Stockholm avled 2012 efter att fått dropp alldeles för snabbt.
Också i det fallet blandade en sköterska ihop volym med hastighet och patienten fick i sig droppet som skulle ha räckt under tolv timmar på bara en timme. Fallet lex Maria-anmäldes.
Även 2015 fick en kvinna som vårdades på Universitetssjukhuset i Linköping dropp för snabbt och drabbades av flera hjärtstopp och avled. Sjuksköterskan i det fallet kritiserades senare av Ivo för bristande yrkesutövning.