Barnets föräldrar kom in till sjukhuset i slutet av graviditetsvecka 41 efter att kvinnan fått värkar. På plats på förlossningen stannade värkarbetet av varpå kvinnan fick värkförstärkande dropp.
Efter ett tag upptäcktes förhöjd hjärtfrekvens hos barnet samt nedgång av fosterhjärtljud, varpå det beslutades om att ett omedelbart kejsarsnitt skulle genomföras. När barnet fötts visade det tecken på multiorgansvikt och avled efter tre dagar. Det hela hände i början av februari 2018 och anmäldes omgående enligt lex Maria.
Enligt IVO har sjukhuset i sin egen utredning av det inträffade påpekat brister i ”kommunikation, dokumentation och arbetsfördelning”. Bland annat ska den barnmorska som ansvarade för förlossningen ha haft ”splittrade arbetsuppgifter” vid händelsen.
Utredningen beskriver också att tjänstgörande förlossningspersonal inte larmade när läget blev kritiskt. Dessutom ska föräldrarna vid åtminstone ett tillfälle ha lämnats ensamma i förlossningsrummet.
IVO ansåg att det fanns brister i utredningen, då den bland annat ska ha saknat en beskrivning av de åtgärder som vidtagits för att händelsen inte ska upprepas.
I den komplettering som sjukhuset därför sedan lämnade in nämns exempelvis att ett system för bedömning av risknivå i framtiden ska användas för att matcha barnmorskans kompetens med den gravidas behov.
Tillsammans med övriga åtgärder anser IVO nu att sjukhuset har agerat ”rimligt och adekvat” och avslutar ärendet.