Patienten intensivvårdades på Akademiska sjukhuset för revbensfrakturer. När personen skulle få smärtstillande skedde en förväxling av sprutor vilket ledde till att patienten i stället fick i en hög dos fentanyl, ett starkt smärtstillande preparat med andningshämmande effekt.
Enligt lex Maria-anmälan upptäcktes förväxlingen direkt och patienten gavs kortvarigt andningsstöd. Förväxlingen ska inte ha inneburit några ytterligare negativa konsekvenser för patienten.
Händelsen kunde ha medfört en allvarlig vårdskada.