Systemfel ÄtgÀrdas inte i vÄrden
Traditionen att leta syndabockar istÀllet för att ÄtgÀrda systemfel i vÄrden leder inte till bÀttre patientsÀkerhet. Det hÀvdar lÀkaren Anders Fagerlund vid Akademiska sjukhuset. Han tar hjÀlp av drabbade patienter för att öka patientsÀkerheten vid sjukhuset.
Grafik: Karl Ă strand
Foto:
- Vi tjÀnar alla pÄ att spela med öppna kort. Att leta syndabockar frÀmjar inte utvecklingen av patientsÀkerheten, sÀger Anders Fagerlund.
Hans uppgift Àr att analysera samtliga sjukhusets anmÀlningar enligt Lex Maria. Han intervjuar patienter, anhöriga och vÄrdpersonal som varit involverad i hÀndelsen.
Anders Fagerlund tycker inte att de traditionella anmÀlningarna enligt Lex Maria eller anmÀlningarna till HÀlso- och sjukvÄrdens ansvarsnÀmnd, HSAN utgör ett bra underlag för ökad patientsÀkerhet.
Det visar sig att ca 90 procent av alla anmÀlningar enligt Lex Maria orsakas av ett systemfel i organisationen. NÀr det gÀller anmÀlningarna till HSAN Àr det endast ett fÄtal som klandras i sin yrkesutövning.
Samtidigt Àr det fÄ brister, eller avvikelser i vÄrden som rapporteras. DÀrmed bestÄr sÀkerhetsriskerna för patienterna.
En undersökning bland nÀrmare 1 000 av VÄrdförbundets medlemmar i landet visar att en majoritet av medlemmarna struntar i att anmÀla brister i vÄrden.
Endast en fjÀrdedel av dem uppger att de alltid anmÀler en avvikelse. Detta trots att VÄrdförbundets utgÄngspunkt Àr att alla avvikelser, risker och skador ska rapporteras, utredas och analyseras.
- Ăr man rĂ€dd för att straffas Ă€r det mycket som blir mörklagt, sopas under mattan. I lĂ€karutbildningen fĂ„r vi inte lĂ€ra oss vad vi ska göra nĂ€r nĂ„got gĂ„tt fel, man utgĂ„r ifrĂ„n att vi Ă€r ofelbara. Patienterna fĂ„r inte ens en ursĂ€kt, sĂ€ger Anders Fagerlund.
Genom att involvera patienter och personal vill han sÀtta patientsÀkerhetsarbetet i fokus. SjukvÄrden mÄste precis som företag bygga bort och förebygga risker, jobba med riskanalyser, resonerar Anders Fagerlund.
Han tycker det Àr sjÀlvklart att patienter och anhöriga ska involveras i den hÀndelseanalys som tar vid efter en anmÀlan. Han anser att de som drabbats har viktig information att delge vÄrden, förmedla bilden frÄn en drabbad som personalen kanske inte reflekterat över.
- Dessutom har vi en möjlighet att be om ursÀkt för vad vÄrden stÀllt till med, inga bortförklaringar. Patienten kan ocksÄ mÄ dÄligt och vi har möjlighet att pÄ olika vis hjÀlpa patienten att gÄ vidare, sÀger Anders Fagerlund.
Vid intervjuerna visar det sig att patienter och anhöriga vill ha en förklaring till varför de rÄkat illa ut. De vill ocksÄ försÀkra sig om att felet inte upprepas. De Àr mycket sÀllan ute efter att hitta en person som begÄtt ett fel.
Patienterna fÄr senare en redogörelse för vad som gick fel och vilka ÄtgÀrder som vidtagits för att det inte ska upprepas.
Ăven vĂ„rdpersonal som varit involverad i Ă€rendet intervjuas.
Det hÀnder ocksÄ att Anders Fagerlund sammanför vÄrdpersonal och patient dÀr personalen ber om ursÀkt för det som hÀnt.
Men det Ă€r inte bara patienter och anhöriga som kan mĂ„ dĂ„ligt över brister inom sjukvĂ„rden. Ăven vĂ„rdpersonal mĂ„r dĂ„ligt nĂ€r en patient har skadats. NĂ„gon sĂ€rskild krishantering har inte funnits som rutinmĂ€ssigt trĂ€der in för hjĂ€lpa personalen att bearbeta sina upplevelser.
Vid intervjuerna fÄr personalen svara pÄ en rad frÄgor om sin roll i den aktuella hÀndelsen: bland annat varför det gick fel och hur det skulle kunna ha undvikits.
Samtalen dokumenteras och ligger till grund för ytterligare ett möte med personal och verksamhetschef som fÄr till uppgift att ta fram ÄtgÀrder för att undvika att hÀndelsen upprepas.
Sedan Anders Fagerlund inledde sitt arbete har sjukhuset ÄtgÀrdat en rad brister. Han nÀmner bland annat förbÀttrad kommunikation med rakare informationsvÀgar och Àndrade rutiner med till exempel checklistor.
AnmÀlningarna har ökat
AnmÀlningarna till HÀlso- och sjukvÄrdens ansvarsnÀmnd, HSAN, ökar för tredje Äret i rad. Under 2007 gjordes 4 525 anmÀlningar av mÀnniskor som ansÄg sig felbehandlade i vÄrden. Det ska dock poÀngteras att antalet anmÀlningar inte Àr ett mÄtt pÄ kvaliteten i vÄrden.
Det Àr för övrigt fÄ som fÀlls i HSAN, ca 10 procent av alla anmÀlningar resulterar i fÀllande dom, exempelvis genom varning eller erinran.
Samtidigt har disciplinanmÀlningarna frÄn Socialstyrelsen till HSAN i det nÀrmaste upphört. Anledningen Àr att Socialstyrelsen inte vill jaga syndabockar, man vill istÀllet se över system och rutiner i vÄrden.
AnmÀlningarna till HÀlso- och sjukvÄrdens ansvarsnÀmnd, HSAN, ökar för tredje Äret i rad. Under 2007 gjordes 4 525 anmÀlningar av mÀnniskor som ansÄg sig felbehandlade i vÄrden. Det ska dock poÀngteras att antalet anmÀlningar inte Àr ett mÄtt pÄ kvaliteten i vÄrden.
Det Àr för övrigt fÄ som fÀlls i HSAN, ca 10 procent av alla anmÀlningar resulterar i fÀllande dom, exempelvis genom varning eller erinran.
Samtidigt har disciplinanmÀlningarna frÄn Socialstyrelsen till HSAN i det nÀrmaste upphört. Anledningen Àr att Socialstyrelsen inte vill jaga syndabockar, man vill istÀllet se över system och rutiner i vÄrden.
SĂ„ jobbar vi med nyheter