Det var i början av förra året som en förstföderska i 25-årsåldern kom in till förlossningen. Till en början bedömdes samtliga prover vara normala och någon ökad risk ansågs inte föreligga. Efter några timmar försämrades vissa provsvar och värkarbetet avtog. Efter det vidtogs olika åtgärder som inte gav önskat resultat och under de tidiga morgontimmarna genomfördes slutligen ett kejsarsnitt. Då var barnet livlöst, men man lyckades med sina återupplivningsförsök. Efter ett dygn avled barnet.
Akademiska sjukhuset Lex Maria-anmälde händelsen och konstaterar att orsaken till att misstag begicks bland annat var oklara rutiner vid "ovanligt" hög belastning på kvinnokliniken under jourtid, oklar kommunikation mellan jourhavande läkare och bristande riskbedömning i samband med ingrepp.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer bristerna som allvarliga och slår fast "att förlossningen på fler punkter inte handlagts enligt vetenskap och beprövad erfarenhet".
För att undvika att liknande händelser inträffar ska riktlinjerna för vad som gäller på kliniken när det råder hög belastning klargöras, bakjourens och förlossningskoordinatorns uppgifter tydliggöras, utbildning förstärkas, samt en rad ytterligare åtgärder vidtas.
IVO avslutar härmed ärendet och kommer att följa upp att sjukhuset vidtaget föreslagna åtgärder senare under året.