Den unga patienten skriver i sin anmälan till Ivo att hon vaknat flera gånger tidigare av att personal, som har i uppgift att sitta extravak, sover och snarkar. Extravak innebär att patienten aldrig får lämnas ensam på grund av stor risk för självskadebeteende. Vid ett tillfälle har den unga kvinnan kunnat genomföra ett självmordsförsök för att personalen somnat och inte upptäckt detta, skriver Ivo i sin bedömning och konstaterar att personalen brustit i tillsyn av patienten. Kvinnan hittades okontaktbar av personalen.
Vårdgivaren, Akademiska sjukhuset, har i ett yttrande uppgett att chefer haft enskilda samtal med inblandad personal för att ta reda på orsaker till de inträffade. "Personal har haft förkylningssymtom som kan ha lett till ökad trötthet" är en aspekt som lyfts fram. Den mänskliga faktorn och för långa arbetspass tas också upp. I Ivos beslut framgår att vårdgivaren nu fattat beslut om att vårdpersonal inte får sitta extravak mer än 30 minuter åt gången nattetid mellan klockan 02 och 06.