UNT har berättat om 18-årige Leonard Salcedo Villavicencio som efter en hjärnblödning i december 2013 fick en bit av sitt skallben bortopererad. När benbiten ett halvår senare skulle sättas tillbaka kunde vårdpersonalen inte hitta den. Något som upptäcktes först när Leonard låg nedsövd inför operationen.
Fram till augusti i år saknade Akademiska sjukhuset tillstånd att förvara skallben. Det uppdagades efter en regelbunden tillsyn som Inspektionen för vård och omsorg, IVO, genomförde i januari i år.
För att beviljas tillstånd ska en rad krav vara uppfyllda. Bland annat kring märkning och spårbarhet, säger Mona Hansson, utredare på IVO och den som var föredragande i tillsynen.
– I samband med inspektionen ställde vi en fråga till landstinget i Uppsala län om Akademiska sjukhuset hanterar skallben. Det är en rutinfråga som vi ställer till alla universitetssjukhus. Vi fick till svar att de gör det och att de ska söka tillstånd.
Det går dock inte att säga om detta faktum kan kopplas samman med att Leonards benbit tappades bort, säger Mona Hansson.
– Det är jättesvårt för mig att säga varför de inte hittade det. Det går inte att säga om man inte har sett utredningen.
Eftersom Akademiska sjukhuset aldrig anmälde händelsen till IVO finns det ingen sådan utredning hos myndigheten.
Anna Björkland är vävnadssamordnare vid landstinget och ska bland annat hjälpa verksamheten med de tillstånd och kvalitetssystem som krävs.
– Anledningen att det inte funnits ett tillstånd för förvaring av skallben är nog att det saknats kännedom om att det behövs för den verksamheten.
Enligt henne är regelverket till stor del till för att undvika smittspridning när vävnader transplanteras från en människa till en annan. Något som inte sker med skallben. Därför kan den tillståndsansökan ha halkat efter, tror Anna Björkland.
– Nu måste verksamheten förbättra sitt märksystem och registren så att man har full koll på vad man plockar ut ur frysen. Blodcentralen, som är experter på att hantera den här typen av material säkert, ska hjälpa till att få ordning och reda.