Arytmienheten är en del av hjärtkliniken på Akademiska, och det är på arytmienheten som kontroller av pacemakrar och tillhörande dosor sker. När det är dags att byta en dosa kan bytet göras antingen på hjärtkliniken eller på thoraxkliniken. Merparten av operationerna på hjärtkliniken gäller nyimplantationer, det vill säga så väl elektroder till hjärtat som dosa med batteri. År 2014 skedde 530 sådana operationer.
Vid thoraxkliniken gjordes samma år 156 operationer, merparten av dem gällde dosbyten.
Beställningen till thorax kommer från arytmienheten. I den finns patientdokumentation, och alla patienter har dessutom ett pacemakerkort där fabrikat och modell av pacemaker framgår. Det finns pacemakrar av olika fabrikat, och fabrikaten har olika modeller. Alla fabrikat har numera en standardiserad infästning för elektroder, gamla elektroder kan kräva en adapter.
– Det är väldigt, väldigt ovanligt att något inte finns hemma vid dagen för en planerad operation. Naturligtvis är det aldrig acceptabelt att en patient drabbas så som beskrivits i det här fallet, och det är svårt att förstå hur det har kunnat bli så här, säger Fredrik Lennmyr, verksamhetschef för thoraxkliniken.
Hur det kunnat gå så illa att Emile Wolters vid två tillfällen med tio års mellanrum råkat ut för att fel batteridosa fanns tillgänglig då han skulle få sin dosa utbytt har Fredrik Lennmyr ingen förklaring på.
– Det är ingen ovanlig operation, och eftersom den blivit allt vanligare finns nya dosor i princip alltid tillgängliga, de behöver inte beställas hem inför varje operation, säger Fredrik Lennmyr.
Johan Lugnegård, verksamhetschef vid hjärtkliniken, ger liksom Fredrik Lennmyr inga kommentarer om en enskild patient. I ett mejl skriver han om att rätt dosa inte fanns på plats 2006 då Emile Wolters skulle få sin dosa utbytt:
"Det är självklart otillfredsställande. Kommunikationen mellan beställare och utförare har inte fungerat, erforderligt material ska beställas i god tid före operationen."
Om att rätt dosa inte heller 2016 fanns på plats skriver Johan Lugnegård:
"Denna händelse ska diskuteras och analyseras internt med alla berörda och på klinikledningsnivå. Kontakter har redan tagits och rutinerna har granskats. Vi tar till oss lärdomarna från detta fall när vi arbetar vidare med rutiner och kvalitet."
Emile Wolters har också fått svar direkt från Akademiska, där sjukhusdirektör Per Elowsson och Fredrik Lennmyr tackar för ”den berättigade kritiken” och skriver:
”När en pacemakerdosa ska bytas på thorax går informationen från kardiologens arytmienhet till thorax operationsplanering där den kontrolleras av den pacemakeransvariga kirurgen. För att tillförsäkra att detta tvåstegsförfarande ska fungera fullt ut i framtiden så har rutinerna även diskuterats med verksamhetschefen på kardiologen.”
Emile Wolters kommentar till svaret:
– Jag hoppas att rutinerna verkligen förbättras för som det varit kan det inte fortgå, men jag vill inte ge annat än beröm till den personal jag mött.