Patienter gavs felaktiga doser
Flera patienter vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har fått felaktiga doseringar när deras doseringar förväxlats i det nya patientjournalsystemet Cosmic. Doseringarna har förväxlats på så kallade e-recept.
Funktionen för e-recept i journalsystemet Cosmic stängdes av under ett par dagar för att åtgärda problemet. Tre veckor senare genomför leverantören av Cosmic en sökning för att utröna om fler patienter drabbats av förväxlingar.
Det visade sig att ytterligare fyra patienter fått sina doseringar förväxlade.
Apoteket kontrollerade de aktuella expedieringarna och kunde konstatera att i två fall hade apoteket kontaktat förskrivaren och korrigerat dosen innan patienten fått sin medicin.
Gjorde rätt
En tredje patient hade doserat sin medicin korrekt trots felaktig angiven dos på receptet. För den fjärde patienten var korrekt dosering två tabletter en gång per dag, men på receptet stod det tvärtom. Enligt förskrivaren har patienten inte tagit skada av den förväxlade doseringen.
De felaktiga doseringarna resulterade i en anmälan enligt Lex Maria. Eftersom problemet uppstått vid flera tillfällen anser socialstyrelsen att systemet för rapportering, kontroll och uppföljning inte fungerat tillfredsställande.
Socialstyrelsen betonar vikten av utbildning, uppföljning och kontroll vid införande av nya system och ny teknik. Nya system bör byggas med hög feltolerans vilket innebär att system inte ska utföra felaktiga kommandon.
Senast 30 maj vill socialstyrelsen ha besked om gällande rutiner för rapportering, uppföljning och kontroll beträffande det elektroniska patientjournalsystemet Cosmic.
Så jobbar vi med nyheter