Händelsen inträffade på Akademiska sjukhuset i samband med en planerad hjärtklaffsoperation den 30 mars i år. I verksamhetens interna utredning skriver man att patienten fick andningsuppehåll och anestesisköterskan då insåg den felaktiga inställningen, stängde av infusionen och omedelbart tillkallade narkosläkare.
Patienten fick hjälp av bland annat en respirator och kunde återhämta sig och återgå till egen andning med syrgasmask. Operationen genomfördes sedan enligt plan.
Enligt Lex Maria-anmälan fick patienten inga komplikationer av händelsen. Patienten informerades inte heller om vad som hade hänt efteråt.