Händelsen inträffade för två år sedan och har nu resulterat i en lex Maria-anmälan, det vill säga att sjukhuset anmäler missförhållanden.
Patienten kontaktade larmcentralen på småtimmarna men åkte aldrig in till sjukhus utan sökte i stället vård på hälsocentral på förmiddagen. Därefter blev personen vidareskickad till akuten, men inte i ambulans utan i en släktings bil.
Väl på akuten fick patienten vänta i sextio minuter och avled sedan under vårdförloppet.
I lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg framgår att patienten skulle ha körts i ambulans till akuten och där tagits omhand av hjärtprimärjouren.