Patienten skulle genomgå en hjärtoperation och när man sågade genom bröstbenet stängde man av andningen för att undvika skador på lungorna. När andningen sedan skulle sättas i gång startades inte ventilatorn, en narkosapparat som ger mekanisk andning, på rätt sätt och det tog 13 minuter innan det upptäcktes att patienten inte andades. Detta resulterade också, enligt patientens egen anmälan till IVO, i två hjärtstopp.
Efter operationen har patienten fått vissa intellektuella svårigheter och även om det inte går att säga att det direkt beror på andningsuppehållet och hjärtstoppen, påpekar IVO att man inte heller kan utesluta det.
Den ST-läkare som hade ansvaret för att stänga av och sätta på ventilatorn hade bara arbetat två veckor på avdelningen, men IVO anser att även om arbetsgivaren har ett stort ansvar för att ge rätt introduktion så understryker man i beslutet att ST-läkaren har ett eget yrkesansvar. Man skriver: "Kunskap om hur man sätter på och stänger av en ventilator får ses som basala för en ST-läkare i anestesi."
En överläkare som var med under operationen får kritik för bristande övervakning och kontroll av patient samt bristande handledning av ST-läkaren. IVO skriver i sitt beslut att patienten utsatts för en stor risk för vårdskada. Man kritiserar vårdgivaren för bristande rutiner för den här sortens operationer och för introduktionen av nya läkare och bristande egenkontroll.