Akademiska sjukhuset i Uppsala har anmält en allvarlig vårdskada till IVO.
Händelsen inträffade sommaren 2018, då en patient kom in till sjukhusets vårdenhet för kirurgi.
Mannen, som var i 50-årsåldern, var multisjuk med både psykiska och somatiska besvär. Sjukhuset skriver i sin anmälan att orsakerna till att mannen fick bestående men var brister i både kommunikationen mellan patient och personal, och att larmrutiner på sjukhuset nu måste tydliggöras.