Ögonläkare strålade fel öga
Vänster blev höger och patienten fick protonstrålning i fel öga.Nu har onkologiska kliniken på Akademiska sjukhuset anmält sig själv till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
För det mesta sätter man markörer av titan i skallbenet på den som ska behandlas. Markörerna gör att strålningsapparaturen kan sikta exakt på det område som ska strålas. Med den metoden går det inte att förväxla ögonen, men den kan inte alltid användas. Den här gången gjordes definitionen av strålningsmålet manuellt, utan markörer.
Flera personer kontrollerade
Den 19 mars var förberedelserna klara och strålbehandlingen utfördes. Direkt efter behandlingen sade patienten ifrån: det var inte högra ögat som skulle strålas, utan vänstra.
Flera läkare och sköterskor var med under behandlingsprocessen. Alla har lång erfarenhet av strålbehandlingar. Kontroller av strålningsområdet gjordes av flera personer. Dessutom simulerades behandlingen i förväg - också på fel öga. Ingen tänkte heller på de fullt synliga pigmentförändringarna i det sjuka ögat.
Ingen rimlig förklaring
Enligt Akademiska sjukhusets interna utredning finns ingen rimlig förklaring till misstaget. Utredningen konstaterar bara att den mänskliga faktorn och individuella misstag ligger bakom felet. Chefsläkaren Leif Lyttkens, som formellt står bakom anmälan, menar att det är märkligt att patienten inte sade till innan strålningen slogs på.
Om patienten skadats av den felaktiga strålningen vill ingen uttala sig om så länge utredningen pågår. Generellt finns en risk att ett öga som utsätts för strålning utvecklar starr, som sedan behandlas som vanligt.
Rutinerna ändras
Nu ändras rutinerna på onkologen. Om det gäller de organ vi har två av, och titanmarkörer i skallbenet inte används, måste rätt sida märkas ut på huden med tuschpenna. Dessutom måste det framgå av alla papper från remissen och framåt vilken sida som ska strålas.
Lex Maria innebär att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att anmäla om en patient skadas. Lagen kom till på 1930-talet, när fyra människor avled på Maria sjukhus i Stockholm efter en förväxling av bedövningsmedel och rengöringsmedel.
Så jobbar vi med nyheter