Nyfödd tvingades byta blod efter trassel med provsvar
Provsvaret från den blott några dagar gamla barnet visade att pojken hade gulsot. Men rutinerna brast. Ingen visste om provet gällde en människa, djur eller forskningsprov. När misstaget uppdagades ett dygn senare krävdes blodbyte på barnet.
Läkaren tog blodprover på barnet och skickade proverna till Akademiska laboratoriet i Uppsala. Proverna och remissen akutmärktes, dessutom noterades läkarens telefonnummer på remissen.
Trots att remissen akutmärktes skulle det ta närmare ett dygn innan läkaren fick besked att pojken hade mycket förhöjda värden av bilirubin som visar sig som gulsot.
En vecka på sjukhus
Barnet skickades omedelbart till Akademiska sjukhuset där pojken fick ljusbehandling och blodbyte. Efter en vecka kunde barnet lämna sjukhuset.
Händelsen anmäldes till socialstyrelsen enligt Lex Maria. Utredningen har visat att sjukvårdens interna system inte kunde tolka märkningen av vare sig remissen eller proverna. Man visste inte om det rörde sig om prov från människa, djur eller forskningsprov. Systemet larmade därför inte när provsvaret var klart.
Rutiner om avvikande provsvar per telefon fungerade heller inte eftersom mottagningen i Tierp inte använt sig av Akademiska sjukhusets reservnummer för spädbarn. I Tierp har man egna reservnummer, men de fungerade inte i det system som användes vid Akademiska sjukhuset.
Socialstyrelsen konstaterar att händelsen visar ett förlopp där flera faktorer gjort att rutiner och larmsystem satts ur spel. Rutinerna har nu setts över.
Så jobbar vi med nyheter