Händelsen inträffade 2012 och började med att kvinnan ringde larmcentralen och berättade att hon hade mycket ont i magen, huvudet och ryggen. Men symptomen bedömdes inte som allvarliga och istället för en ambualns beställdes en sjuktransport till kvinnan. Detta trots protester från kvinnan som hävdade att hon var i för dåligt skick för en sådan transport.
Först när närstående till kvinnan åter ringde till larmcentralen och berättade att kvinnan inte längre var kontaktbar gjordes en ny bedömning och en ambulans skickades till platsen. Men innan transporten anlänt hade kvinnan avlidit.
I ett beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) konstateras att kvinnan nämnde både kraftig nack- och huvudvärk vid flera tillfällen, vilket kan vara symptom på en allvarlig sjukdom. Att dessa uppgifter inte undersöktes närmare under samtalet med kvinnan var ett felaktigt agerande menar IVO som nu kritiserar vårdgivaren.