Med säkerheten i centrum

Incidenten 25 juli 2006 var på många sätt en väckarklocka för Forsmarks kraftgrupp. Visst talades det om säkerhetskultur även innan dess men det finns ett helt annat fokus på de frågorna vid kärnkraftverket idag.

Efter incidenten 25 juli 2006 fick Forsmarks kraftgrupp kritik från myndigheterna för brister i säkerhetskulturen och sattes under särskild tillsyn. Det blev startskottet för ett mer samlat sätt att arbeta med frågorna.
För två år sedan startades till exempel ett nytt kontor för erfarenhetsåterföring. Hit kan alla anställda rapportera riskobservationer, även anonymt. Erfarenheterna förs sedan vidare ut i organisationen, åtgärder tas fram där det behövs och resultaten av dessa följs upp.
- Målet är att skapa en rapporteringskultur. Folk måste våga rapportera utan att vara rädda för repressalier, säger Reima Harju som jobbar med just den verksamheten.

Chefen för säkerhet och miljö Björn Bjurman tillägger att en öppenhet i organisationen är det absolut viktigaste för att det ska komma till stånd.
- Det ska inte handla om vem som gjorde fel utan varför han gjorde fel - och hur kan vi undvika att göra fel nästa gång.
Arbetet vid ett kärnkraftverk innebär ett stort ansvar. Lennart Hallin, driftchef vid Forsmark 2, menar att säkerheten är något som alla ute i produktionen tänker mycket på. Men han tror inte att driftspersonalen går omkring och känner sig tyngd av det personliga ansvaret.
- Man är aldrig ensam om en åtgärd. Vi kollar varandra och man känner nog en trygghet i att alla har samma inställning.

Vad var det då som hände när säkerhetskulturen försämrades? Björn Bjurman beskriver hur en känsla av falsk trygghet hade spridit sig inom organisationen.
- Vi var inte dåliga men vi hade invaggat oss i en tro att det var bättre än det faktiskt var. Vi utnyttjade inte erfarenheten till att bli bättre. Efter 25 juli var plötsligt alla på tå igen. Nu är medvetenheten om att säkerheten är en förutsättning för produktionen väldigt stor.

I kärnkraftsbranschen, men även inom exempelvis flyget och sjukvården, kan misstag och slarv bland personalen få ödesdigra konsekvenser. Här är det viktigt att skärpan hålls uppe, att ingen börjar "runda hörn" som Anne Edland uttrycker det. Hon är doktor i psykologi och chef för MTO-enheten (människa, teknik och organisation) vid Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM).
- Tjernobylhändelsen ledde till att begreppet myntades. Händelsen visade på brister i en säkerhetskultur. Det handlar helt enkelt om de organisatoriska brister som inte har direkta tekniska orsaker.

Man brukar säga att säkerhetskultur är en samling normer, attityder och värderingar som finns inom en organisation. Men definitionen är inte glasklar och det är knepigt att vara den som ska dra i nödbromsen när säkerhetskulturen försämras.
- Det är brister som inte alltid är så lätta att komma åt. Det är inte som en ventil som krånglar, säger Anne Edland och gör ett försök att förklara vad som kännetecknar en god säkerhetskultur.
- Företagsledningen är aktiv och ledarskapet är synligt ute i organisationen. Säkerheten ges högsta prioritet. Det är inte någon konflikt mellan säkerhet och produktion. Personalen följer instruktioner och föreskrifter, det finns tillräcklig bemanning och kompetens, och rollerna är klara.

Ordning och reda, öppenhet och högt i tak är annat att sträva efter. Att alla vågar erkänna sina misstag och att man lär av dem är en annan viktig del. Personalen måste känna att de alltid kan tala om för ledningen när någonting inte fungerar, och det måste finnas naturliga kanaler för att göra det på.
På Anne Edlands avdelning arbetar sammanlagt åtta beteendevetare som regelbundet är ute på inspektioner vid kärnkraftverken. Deras arbete har utvecklats ytterligare efter incidenten i Forsmark 2006.

En viktig del av jobbet är att sätta fingret på den kultur som finns inom organisationen och tala om när det börjar gå utför.
- Det handlar ofta om småsaker som sammantaget betyder mycket. Något av det som vi har blivit bättre på efter Forsmarksincidenten är att samla ihop alla de där småsakerna som är en indikation på säkerhetsbrister. På det sättet kan man tidigt se och flagga för när säkerhetskulturen börjar bli sämre.

Själva incidenten i Forsmark var visserligen av teknisk natur. Det var agerandet före, efter och i samband med incidenten som visade på säkerhetsbrister.
- De hade levt ganska länge med en allt sämre säkerhetskultur. När det händer går det att se att man inte följer rutiner, man följer inte sitt provprogram, man dokumenterar inte saker och ting, och händelser som har liknande orsaker återkommer hela tiden.
Efteråt talade man i Forsmark om en självgodhet som bottnade i åratal av framgångar. Det hade gått så bra så länge att man började ta genvägar.

Anne Edland säger att även inspekterande myndigheter lärde sig mycket av det som hände. Man hade inte tillräckligt tidigt uppmärksammat problemen. Det hoppas och tror hon att SSM blivit bättre på nu.
- Vi letar på ett annat sätt efter trender och mönster i dag och kan slå larm tidigare. Det här var nog en tankeställare för hela branschen, säger hon.
Anne Edland deltar i ett nätverk av människor som sysslar med liknande frågor. Där sitter bland annat representanter för Transportstyrelsen som har ett liknande tillsynsansvar för flyget.
- De är väldigt intresserade av hur vi jobbar med de här frågorna.