Mannen brukade bada vid en sjö i närheten av hemmet och hade några dagar innan händelsen hittats kraftigt medtagen vid en brygga. Några dagar senare upptäcktes mannen saknad på boendet. Två dagar senare återfanns hans kropp i sjön där han brukade bada. Händelsen inträffade i augusti.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kritiserar nu vårdhemmet för att det saknades journaldokumentation över vad som gjordes efter den första händelsen vid badplatsen till dess att mannen upptäcktes saknad.