Mannen skulle få en dialyskateter insatt, men något gick fel vid ingreppet och katetern placerades felaktigt i stora halspulsådern. Katetern togs bort först efter fem dagar, eftersom utrustningen i övrigt inte larmade om några problem.
Mannen klagade redan dagen efter på att han förlorat känseln i vänster hand och arm. Men det tillståndet kopplades inte till några problem med dialyskatetern. Under tiden försämrades blodflödet i halspulsådern och det bildades blodproppar som satte sig i hjärnan. Mannen drabbades av stroke och avled tre veckor efter ingreppet.
Enligt anmälan till IVO fick inte de anhöriga heller information om vad som orsakat mannens död från berörd vårdpersonal.
Efter händelsen har Akademiska sjukhuset vidtagit åtgärder för att skärpa rutinerna vid liknande ingrepp.
Felbehandlingen är även anmäld enligt lex Maria.