Det var i mars förra året som en man i 40-årsåldern kom till akuten med smärtor i bröstet och vänsterarmen. Mannen undersöktes, men läkare drog slutsatsen att det smärtan var muskelrelaterad och han skickades hem igen.
Tre dagar senare drabbades mannen av ett akut hjärtstopp och fördes med ambulans till sjukhus. Han opererades omedelbart, men hans liv gick inte att rädda. Dödsorsaken var en bristning i kroppspulsådern, något som inte uppmärksammats av den läkare som bara några dagar tidigare undersökt mannen.
En av mannens närstående anmälde ärendet till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, som nu konstaterar att Akademiska sjukhuset brustit i både den medicinska handläggningen och i dokumentationen i patientjournalen.
När ett elektrokardiogram gjordes i samband med att mannen kom in första gången uppvisades måttliga ST-sänkningar, men i läkarens journal uppgavs "inga ST-sänkningar".
Det framgår också att läkaren som undersökte mannen var en så kallad AT-läkare, en läkare som under utbildning, som enligt IVO inte bör göra den typen av livsavgörande bedömningar.
Läkaren själv menar att han inte förstått allvaret i patientens symptom och istället fokuserat på smärtan i vänsterarmen.
För att minska risken att missa aortadissektioner i framtiden ska Akademiska sjukhuset nu genomföra upprepad och utökad utbildning för samtliga läkare inom verksamhetsområdet.