För barnen förvärrades chocken när de fick veta att deras mamma kunde ha varit vid liv i dag om inte vården på sjukhuset brustit.
Vid åttatiden på morgonen den 19 oktober 2009 inkom 69-åriga Hannele Damm till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset med njursten och infektion. Akademiska sjukhuset tar varje år emot hundratals sådana fall.
Det tog tre timmar innan Hannele Damm fick träffa en läkare. Ytterligare fem timmar gick innan antibiotikabehandling inleddes. Vid detta tillfälle, strax före halv fem på eftermiddagen, beställdes också en viktig kateterinläggning för att tömma ut vätska och avlasta kroppen.
Hon överfördes till urologavdelningen. Sedan förflöt 17 timmar innan försök att sätta in kateter påbörjades.
Då var det för sent.
Lite drygt ett dygn efter att Hannele Damm uppsökte akuten på Akademiska sjukhuset fick hon hjärtstillestånd. Återupplivningsförsöken var resultatlösa. Hon avled i sviterna av en blodförgiftning orsakad av helt vanlig njursten.
Hon hade under hela tiden hon befann sig på sjukhuset uppvisat symtom på livshotande septisk chock. Ändå var det ingen som reagerade.
För Hannele Damms barn kom dödsfallet som en chock.
– Ena dagen var hon helt frisk, nästa dag var hon borta. Det har tagit lång tid att smälta, och jag har nog inte riktigt förstått det ännu, säger dottern Christina McCrum.
Barnen misstänkte tidigt att någonting hade gått snett på sjukhuset, men fick i ett samtal med den ansvarige överläkaren en vecka efter dödsfallet veta att han inte såg någon anledning att göra en lex Maria-anmälan. Överläkarens bedömning var att det inte skett något allvarligt fel. Samtalet bandades och UNT har tagit del av inspelningen.
– Efter att vi hade ifrågasatt, begärt ut journaler, kontaktat andra läkare och ringt till Akademiska cirka 20 gånger så berättade chefsläkaren till slut att han hade gjort en lex Maria-anmälan, säger Hannele Damms son Kalle Sundberg.
När Socialstyrelsens utredning var klar, mer än ett år efter dödsfallet, blev det en ny chock.
– Till slut förstod vi vad det var som hade hänt och hur illa de hade skött allt på sjukhuset. Allting kom tillbaka med full kraft, säger Christina McCrum.
Handläggningen har enligt Socialstyrelsen ”kännetecknats av brister i organisation, kommunikation och kompetens när det gäller omhändertagandet av septiska tillstånd.”
Det vetenskapliga rådet i urologi, professor Jan-Erik Damber, gör bedömningen att vården på sjukhuset inte varit ”enligt vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Under de mest kritiska sex timmarna hade sex olika läkare hand om Hannele Damms vård. Någonstans missades livsavgörande information att föras vidare.
Chefsläkare Filippa Nyberg på Akademiska sjukhuset försvarar inte sjukhusets agerande.
– Vi förstår Socialstyrelsens bedömning. Om rätt behandling hade satts in tidigare för att rätt information kommit till rätt person snabbare, så hade det kunnat vara livräddande. Vi gjorde inte rätt och jag förstår att detta måste vara otroligt uppslitande för de anhöriga, säger Filippa Nyberg.
Några konsekvenser för de inblandade läkarna får dödsfallet inte.
Socialstyrelsen har ställt krav på bland annat en processöversyn och kommer att genomföra en inspektion på Akademiska sjukhuset senare under våren med anledning av de stora bristerna i vården av Hannele Damm. Sjukhuset uppger att man har vidtagit flera åtgärder i enlighet med Socialstyrelsens krav och att ytterligare åtgärder kommer att vidtas under 2011.
– Jag tycker att de ansvariga ska ställas till svars. Vi har begärt att få samtal med den ansvarige överläkaren som hade ansvaret för mamma under kvällen och natten, men han har avböjt, säger Christina McCrum.