Leonora blev bara tre år gammal. När Sofia Persson fick läsa den utredning som Akademiska sjukhuset gjort av hennes dotters dödsfall knöt det sig i magen, säger hon. "Då förstod vi hur mycket som gått fel."
Om några timmar är Leonora hemma igen, efter att ha fått medicin.
Så tänker Sofia Persson när hon kramar sin treåriga dotter hejdå hemma i villan i Tärnsjö. Det är eftermiddag den 12 februari 2022 och det har börjat skymma när Leonoras pappa Fredrik bär ut Leonora till bilen för att åka in till Akademiska sjukhusets barnakut.
– Leonora hade varit förkyld några dagar tidigare, men blev frisk och var på förskolan som vanligt. Hon brukade alltid vara upp först på morgonen för att väcka sin brorsor, men den här lördagen orkade hon ingenting. Hon ville inte dricka, äta eller leka. Hon bara låg ner, berättar Sofia.
De hade ringt 1177, som tyckte att de kunde avvakta så länge Leonora inte hade feber. Men framåt eftermiddagen vill inte Sofia vänta längre.
– Jag sa till Fredrik att jag inte känner igen henne, utan att vi måste åka in.
Så Fredrik bär ut Leonora till bilen, medan Sofia stannar kvar hemma med Leonoras storebror Valentin och tvillingbror Gabriel. När de vinkar i fönstret är det sista gången de ser henne.
För Leonora kommer aldrig hem igen.
Klockan 8.05 den 13 februari, 15 timmar efter att hon kommit in till Akademiska sjukhuset, dödförklaras hon.
Hur kunde det sluta så?
Klart är att mycket går snett på barnsjukhuset den här kvällen och natten.
Det var fullbelagt på hela barnsjukhuset kvällen och natten när Leonora dog och en rad rutiner följdes inte, enligt sjukhusets egen utredning. Sjukhuset har också gjort en lex Maria-anmälan och Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) ska nu utreda fallet.
Obduktionen kommer att visa att Leonora dött av akut hjärtmuskelinflammation. Det är en ovanlig och svår diagnos att ställa, särskilt på små barn. Men hennes liv hade troligen kunnat räddas om vårdpersonalen agerat annorlunda. Det menar i alla fall regionernas försäkringsbolag (Löf) efter att ha granskat fallet.
Akademiska sjukhuset har gjort en egen utredning av dödsfallet. Utredningens slutrapport är en 12 sidor lång beskrivning av bristande rutiner och ger bilden av att det varit mycket rörigt på barnsjukhuset under det aktuella dygnet.
När Sofia fick läsa händelserapporten knöt det sig i magen, säger hon.
– Då förstod vi hur mycket som gått fel.
Familjen har gjort i ordning en minneshylla hemma i villan i Tärnsjö. Där står bland annat Leonoras favoritnallen Gosen, hennes favoritleksak brandmannen Sams bil och hennes sommarsandaler.
När Leonora skrivs in på barnakuten är klockan 16.45. Den här kvällen har barnakutmottagningen ett mycket stort inflöde av sjuka och akut svårt sjuka barn, enligt utredningen. På vårdavdelningen för barn ligger fler barn än det finns platser för. Samma sak på barnintensivavdelningen (BIVA), där flera patienter kommer in med helikopter just den här kvällen.
"Dessa aktuella arbetspass räckte vårdpersonal och läkare inte till för alla patienter", står det i utredningen.
Den sköterska som först undersöker Leonora bedömer henne som "mycket sjuk". Personalen anser att hon bör kopplas upp mot en maskin som övervakar bland annat hjärtat. Men på grund av överbeläggningen finns ingen ledig plats för övervakning. I stället "tittar vårdpersonal till" henne en gång i halvtimmen.
Det var den 12 februari i fjol som Leonora kom till Barnsjukhuset på Akademiska sjukhuset.
Överbeläggningen gör också att kvällspersonalen inte hinner göra en överlämning till nattpersonalen samt att barnintensivläkare inte hinner titta på Leonora när oron för hennes tillstånd ökar vid midnatt, utan bedömningen dröjer till 02.
I utredningen ifrågasätts också varför det dröjde ända till midnatt innan personal kontaktade barnintensiven, med tanke på hur dåligt man bedömde flickans tillstånd när hon kom till akuten.
Men överbeläggningen är inte det enda problemet den här kvällen och natten.
Utredningen konstaterar att det även fanns stora brister kring rutiner och arbetssätt, i synnerhet på barnakuten: "Vem som gör vad upplevs inte alltid vara klarlagt." "Många gör lite som de vill kring rutinerna på barnakuten." "När det är kaos/mycket att göra på barnakuten tappar många sina roller."
– Det var många olika personer som gjorde enstaka moment kring flickan. Det hade varit bättre om några få hade tagit prover och följt upp värdena och flickans tillstånd. Det måste också vara tydligt vid vilka värden som läkare ska larmas, säger Claes Juhlin, som är överläkare på händelseanalysenheten på Akademiska sjukhuset och som varit med och utrett fallet.
Leonora kallades för familjens solstråle, eftersom hon nästan alltid var glad.
Utredningen ifrågasätter bland annat varför läkare inte larmades när flickans puls halverades samt att ingen förstod att flickan gått in i chock trots att hon var kall och svettig. Utredningen kritiserar också sättet som man tagit prover på liksom att vissa prover inte tagits.
Just denna dag och kväll är dessutom patientdatasystemet Cosmic nedstängt, och när reservrutinerna med pappersjournaler inte följdes tar det lång tid för kvällspersonalen att sätta sig in i patientfallen.
Klockan 02 på natten hinner en barnintensivläkare till slut titta på Leonora. Hon har då bättre syresättning och har fått bättre färg i ansiktet och bedöms inte behöva intensivvård, utan flyttas till en vanlig vårdavdelning.
– Att barnet blev bättre en stund var olyckligt, för det lurade personalen, säger Claes Juhlin.
Fredrik, Leonoras pappa, åkte in till barnakuten med Leonora eftersom hon varken orkade äta, dricka eller leka den där lördagen i fjol.
Fredrik ringer upp Sofia, och på Facetime får hon säga hej till sin dotter.
– Hon hade fått dropp och var lite piggare. Hon låg i Fredriks famn och tittade på mig, berättar Sofia.
Fredrik säger att han måste ladda telefonen, men att de ringer när de är på väg hem igen.
De lägger på och Sofia somnar om hemma i villan i Tärnsjö. Medan hon sover blir Leonora sämre.
Klockan 05.15 upptäcker en sköterska att Leonora inte andas. Personalen börjar med hjärt- och lungräddning och larmar dit mer personal. Den närmaste halvtimmen blir närmast kaotisk. Fel personer och avdelningar larmas och flera larm kommer inte fram.
– Det var väldigt rörigt. Man följde inte rutinerna. Det kom folk men inte alltid rätt person. Alla måste veta hur man larmar, vem som ska larma, vilket nummer man ska slå och vad man säger till växeln. Sedan hade det kanske ändå inte hjälpt i just det här fallet, men larmrutiner måste sitta, säger Claes Juhlin.
Leonora och hennes tvillingbror Gabriel lekte mycket tillsammans. Sofia och Fredrik pratar mycket om Leonora med Gabriel och storebror Valentin, för att de ska minnas henne.
Strax före klockan sex på söndagsmorgonen ringer Sofias telefon igen. Men det är inte Fredrik som berättar att han och Leonora är på väg hem, utan en läkare som säger till Sofia att släppa allt och åka in till sjukhuset. Efter att ha lämnat Gabriel och Valentin hos sin syster kommer Sofia till slut in till Akademiska.
– Jag möttes av en sjuksköterska vid hissarna som sa att hon beklagade. Jag förstod inte vad hon menade, jag hade inte fått veta att Leonora var död. Allt var bara kaos. När jag kommer in till rummet låg hon nerbäddad i sjukhussängen och vi var tvungna att säga hejdå till henne.
Enligt den granskning som Löf (regionernas försäkringsbolag) gjort var det största misstaget i vården att ingen läkare läste av det EKG som togs på Leonora när hon kom till akuten. En läkare borde nämligen, enligt Löf, kunnat se att hjärtat var sjukt och då kunnat sätta in behandling och mer övervakning. Löf skriver att detta hade "med övervägande sannolikhet förhindrat eller fördröjt dödsfallet".
Claes Juhlin är dock inte lika säker.
– En hjärtspecialist hade nog kunnat göra en korrekt tolkning av EKG:et men för en vanlig barnläkare, som ju inte så ofta läser av EKG, är det nog inte lika tydligt. Men det var väl där, på ett tidigt stadium, som man kanske hade kunnat hjälpa barnet, säger han.
Claes Juhlin anser inte att det går att slå fast att Leonoras död berodde på vårdmissar.
– Det var mycket som inte fungerade som det skulle under de här timmarna. Men även om det gjort det vet jag inte om man kunnat rädda flickan. Det är en så ovanlig sjukdom, som hade ett ovanligt snabbt förlopp och där symtomen dessutom inte var så tydliga.
Leonora brukade alltid vara upp först på morgonen för att väcka sin bröder, men den där lördagen i februari i fjol orkade hon ingenting. Till slut åkte familjen in med henne till Akademiska sjukhuset.
Akademiska sjukhuset har gjort en så kallad lex Maria-anmälan och anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) som nu utreder fallet.
Ingen på Akademiska barnsjukhuset vill uttala sig i en intervju, men Klas Ekström, verksamhetschef för Barnsjukhuset, skriver i ett mejl till UNT att man "genomfört ett flertal åtgärder avseende exempelvis interna kommunikationsrutiner och arbetssätt samt fortbildningsinsatser till medarbetare". Han skriver också att han "beklagar denna tragiska händelse" och att sjukhuset "delar den sorg som hennes familj drabbades av".
Ett år har gått. Den första chocken har lagt sig. Vid sidan av den djupa sorgen efter Leonora känner Sofia en ilska och besvikelse över att vården inte kunde rädda henne.
– De måste se till att det här inte kan hända. Det får inte gå till såhär. Bara en sådan sak som att de inte visste hur man larmade. Och Leonora var ju på akuten så många timmar, hon hade väl kunnat flyttas till ett annat sjukhus om det inte fanns vårdplatser på Akademiska när de såg att hon var så dålig, säger Sofia.
Bilder av Leonora blandas med blommor och minnessaker.
Hemma i vardagsrummet har familjen satt upp en minneshylla. Intill fotografiet av en skrattande Leonora i sommarklänning sitter den luggslitna nallen Gosen, som Leonora alltid bar med sig.
Sofia brukade kalla Leonora för familjens solstråle; hon var ju nästan alltid glad.
– Vi pratar mycket om Leonora med bröderna och tittar på bilder av henne. Gabriel och hon var ju tvillingar och så himla tajta. Vi kände tidigt att vi ska göra allt för att han och Valentin ska minnas henne.
Själv minns Sofia kramen hon fick av sin dotter, den där sista eftermiddagen i Leonoras liv.
– Hon kramade mig så hårt innan hon åkte. Det sitter i hjärtat. Att hon kanske förstod att något var fel, trots att hon bara var tre år.