En kvinna som skulle föda ett konstaterat missfall skickades hem från Akademiska sjukhuset, trots att hon önskade att stanna kvar på sjukhuset och genomgå behandlingen där. När kvinnan hade fått sitt missfall tillkallades ambulans.
Ambulanspersonalen undersökte kvinnan och ringde till barnmorskan vid Akademiska sjukhuset för konsultation. Ambulanspersonalen tittade också i toastolen och handfatet men hittade inte något annat än rester av blödningar. Barnmorskan gjorde bedömningen att förloppet var normalt och att det inte fanns någon anledning för patienten att åka in eftersom hon hade ett besök inbokat dagen därpå. I efterhand erkänner barnmorskan att en annan bedömning kunde ha gjorts med hänsyn till patientens välbefinnande.
Verksamhetschefen för kvinnosjukvård menar att ärendet inte hanterats korrekt och skriver, "När det gäller handläggningen i hemmet håller verksamhetschefen med patienten och att det var klantigt handlagt. En patient med ett sådant sent missfall i hemmet ska, oavsett tillstånd, transporteras till Kvinnokliniken för kontroll."
Inspektionen för vård och omsorg, IVO instämmer med verksamhetschefen och menar att kvinnan borde tagits med till kvinnokliniken för kontroll. De anser också att barnmorskan på Akademiska sjukhuset brustit i sin handläggning av patienten. IVO skriver i sitt utlåtande att man "inte i efterhand kan klargöra huruvida ambulanspersonalen såg eller borde ha förstått att fostret låg i handfatet."