En 67-årig kvinna lades in på kirurgavdelningen på Akademiska sjukhuset för bukbesvär för ett år sedan. Hon hade crohns sjukdom och åt blodförtunnande medicin. Kvinnan var känd för att vara svårstucken och hade blött kraftigt vid tidigare operationer.
Vid första försöket att sätta en venkateter gick det hål på en artär. Först vid tredje försöket, när det gått två dagar, lyckades en annan läkare sätta en fungerande venkateter på halsen. Då var patienten sövd inför en bukoperation.
Efter operationen fick hon blodförtunnande medicin. Två dagar senare drabbades hon av ångest och andnings och cirkulationsbesvär. Då fördes hon till intensivvårdsavdelningen där hon avled. Vid obduktionen visade det sig att hon hade hål i halspulsådern och mycket blod i bröstkorgen.
Sjukhuset gjorde en Lex Mariaanmälning. Inspektionen för vård och omsorg vidtar inte några åtgärder, men uppmanar nu sjukhuset att förbättra övervakningen vid komplikationer hos patienter med förhöjd risk.