En läkare som blev handledd på Akademiska sjukhuset lämnade av misstag kvar en 10,5 cm lång ledare i blodkärlet på en patient, en tvåårig pojke. Detta skedde i samband med att en typ av kateter skulle bytas ut mot en annan. När pojken röntgades dagen därpå upptäckte man det främmande föremålet.
Anhöriga fick höra att föremålet skulle opereras bort men att det inte var akut. Därför bokades operationen in först 13 dagar efter upptäckten. I väntan på operation fick patienten ont i magen.
När barnet väl skulle opereras kunde man inte hitta föremålet. Det visar sig då att metalledaren vandrat från kärlet till buken, varpå patienten samma dag måste sövas på nytt för operationen.
Överläkaren som stod för handledningen menar att kollegan uppfattat att hela ledaren tagits ut vid ingreppet, vilket lett till missen. Handledaren uttrycker att röntgenfynden i kombination med patientens symtom borde ha lett till en tidigare åtgärd.
Ivo bedömer att handledaren brustit i noggrannhet och att detta lett till misstaget. De är även kritiska till att problemet inte hanterats mer skyndsamt efter att det uppdagades.
Det konstateras även att metalledaren hade kunnat orsaka pojken större skada ifall den hade vandrat till hans lunga eller hjärta.
I anmälan beskriver mamman till pojken att incidenten orsakat hennes son trauma. Hon skriver att det haft följande konsekvenser:
"Har haft mardrömmar och ticks efter hemkomsten. Varit rädd att kramas då han blivit fasthållen så mycket."