En lång rad brister i kommunens hemtjänst bäddade för att två äldre kvinnor i Nyby kunde bli våldtagna och utsatta för sexuella övergrepp.
Det här kommer fram när Uppsala kommun nu i två nya utredningar granskat sitt eget agerande i våldtäktsskandalen.
Det handlar om brister i att följa upp äldre som larmar om missförhållanden och brott. Brister i att anmäla allvarliga händelser och föra journal. Brister i rekrytering och bemanning. Brister i att hantera kriser. Brister i styrning.
Den ena utredningen handlar om 84-åriga "Vera". Flera månader innan hon i våras våldtogs av en man i hemtjänsten hade hon larmat verksamhetschefen om honom: att han blottat sig och på andra sätt varit obehaglig och närgången. Trots larmet fick mannen fortsätta i hemtjänsten.
Nu bekräftar kommunen Veras version – men säger samtidigt att det finns en annan, lika sann, bild:
Kommunen slår fast att Vera "omedelbart efter händelsen" ringde hemtjänstchefen och berättade om blottningen. Men chefen lyckades inte ta reda på vem mannen var eller när han varit hos Vera, enligt utredningen. Det var därför han inte stängdes av. Samtidigt skriver kommunen att Vera och hennes anhöriga anser att hon varit tydlig med vem mannen var och när han var där.
Trots att det alltså finns två helt olika versioner skriver kommunen: "Det finns inga skäl att misstro vare sig brukaren och anhöriga eller verksamhetschefen."
Hur går detta ihop – bägge kan väl inte ha rätt?
– Jag kan inte uttala mig om specifika fall. Vårt arbete nu syftar till att trygga våra brukare och medarbetare i hemtjänsten. Därför kommer jag inte kunna uttala mig i specifika frågor, säger Rasmus Sundström, chef för den kommunala hemtjänsten.
UNT har ställt en rad frågor till honom om kommunens två nya utredningar. I september när hemtjänstskandalen briserade betonade han och andra från kommunen vikten av öppenhet och uppdaterade UNT och andra media löpande med ny information, bland annat genom veckovisa presskonferenser.
Nu, efter ett hårt tryck från medier i hela Sverige, låter det helt annorlunda. På fråga efter fråga säger Rasmus Sundström att han inte kan svara.
Det finns nog många äldre och anhöriga som vill förvissa sig om att kommunen verkligen går till botten med det som har hänt och därför vill att kommunen svarar mer specifikt?
– Jag kan inte svara specifikt på några ärenden. Det vi gör just nu är att ringer upp eller besöker alla våra 2 900 brukare i hemtjänsten. Och det vi får med oss där är beröm, säger Rasmus Sundström.
UNT har tidigare skrivit om kommunens första utredning efter våldtäkten på Vera. Den blev klar i juni och nämner inte Veras larm med ett enda ord. Det var först när Vera i september berättade sin historia i UNT som kommunen erkände att man visste att hon larmat. Kommunen lovade en ny utredning för att gå till botten med vad som hänt.
Nu är den alltså klar. Men en central person har inte hörts: Vera själv. Hon hördes i den första utredningen, men den som pratade med henne då var verksamhetschefen, det vill säga den som tog emot larmet utan att göra något och vars agerande nu är i fokus.
Varför har ni inte hört Vera?
– Jag kan inte gå in på detaljer i specifika ärenden, säger Rasmus Sundström.
Borde någon annan, en utomstående, ha hört Vera?
– Vi tittar på om vi ska ändra rutiner. Det är bra om det finns en flexibilitet så att det från fall till fall går att avgöra vilka som är bäst lämpade att göra en utredning.
Kommuner måste enligt lag utreda missförhållanden. Syftet är att lära av sina misstag. En central aspekt i Veras fall har varit varför kommunen inte agerade på hennes larm ett halvår före våldtäkten.
Frågan är därför: Hur kunde kommunen i sin första utredning mörka Veras larm? Enligt Ivo (Inspektionen för vård och omsorg) följer kommunen dessutom inte lagen om en viktig uppgift inte tas med.
– Vi förutsätter att en huvudman i sina utredningar inte medvetet utesluter uppgifter i det egna agerandet, säger Göran Olsson, enhetschef på Ivo.
Men Rasmus Sundström vill inte svara på några frågor som rör det mörkade larmet.
– Jag kan inte gå in på specifika ärenden, säger han.
Kommer ni att göra någon utredning om hur ni kunde utesluta en så viktig uppgift?
– Det kan jag inte uttala mig om.
Enligt Ivo har ni ju inte följt lagen?
– Vad Ivo säger får ni fråga Ivo om.
Den andra av de två nya utredningarna handlar om "Siv". Hon har berättat att hon våldtagits av en hemtjänstman och utsatts för sexuella övergrepp av två andra. I hennes fall kommer nu nya uppgifter fram, nämligen att verksamhetschefen redan tidigt i somras kände till att Siv var utsatt för sexuella övergrepp – utan att följa upp det.
En anställd ska ha berättat för chefen att Siv troligen var utsatt för övergrepp. Men chefen lyckades inte få till ett möte med Siv innan chefen gick på semester. När chefen kom tillbaka från sin ledighet bytte hon tjänst – och uppgifterna om övergreppen på Siv förblev ohanterade.
Först den 6 september, efter att Vera berättat i UNT om hur hon utsatts för våldtäkt, gick kommunen hem till Siv för att höra henne. Då framkom att Siv hade utsatts för våldtäkt och sexuella övergrepp från flera män. Genom att inte höra Siv redan på försommaren kunde alltså de män som Siv sedan pekade ut för övergrepp fortsätta gå hem till äldre flera månader.
Men det slutar inte där. Utredningen visar dessutom att en av de hemtjänstmän som stängts av för övergrepp har haft ett annat arbete inom vård och omsorg i kommunen. Det här behöver nu följas upp, skriver kommunen.
Hur följer ni upp det?
– Genom dokumentationsgranskning och samtal, säger Rasmus Sundström som inte vill berätta var mannen tidigare jobbat.
Misstänker ni att mannen kan ha begått sexuella övergrepp tidigare?
– Jag kan fortfarande inte uttala mig om enskilda fall.
Så hur kan kommunen haft så dålig kontroll i Nyby? Kommunens förklaring är att chefen i Nyby haft alldeles för många medarbetare och äldre att ansvara för. Det här borde personer i hierarkin ovanför chefen ha gjort något åt, enligt utredningen.
Faktum är att kaoset i Nyby varit känt ända sedan 2022, då kommunen tog över hemtjänstområdet från det privata bolaget Attendo.
Varför har ni inte gjort något förrän kvinnor blivit våldtagna?
– Ett systematiskt kvalitetsarbete sker ständigt. Vi beslutade redan för två år sedan att öka antalet chefer, men en kvalitetshöjning sker inte över en natt, säger Rasmus Sundström.