Patienten blev också förväxlad med en annan patient och var nära att få fel läkemedel. Personen fick vänta närmare sju timmar innan läkare kunde genomföra en undersökning. Händelseförloppet ägde rum i december 2015. Dagen efter akutbesöket kallades också patienten till en felaktig röntgenundersökning.
IVO konstaterar att verksamheten brustit i planering, ledning och kontroll under överbelastningssituationer. Hög arbetsbelastning är ett återkommande problem hos akutmottagningen, som är väl medveten om problemet.
Berörd ST-läkare har uppgett att det var högt tryck den aktuella natten och att många patienter fick vänta för länge.
Enligt utredningen bedömer man att rutiner för smärtskattning och smärtlindring inte har följts. Patienten har utsatts för risk för vårdskada då personen förväxlats med en annan patient.
ST-läkaren bedöms ha brustit i kravet på en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och har inga invändningar mot beslutet.
Vårdgivaren påminns om skyldigheten att "vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbar av vårdskador".