Anledningen var att urinkatetern hade tagits bort av personen själv och när en ny skulle sättas in, visade det sig vara svårt.
Detta ledde till problem för patienten. Enligt en lex Maria-anmälan som lämnats in till IVO, inspektionen för vård och omsorg, hade patienten smärtor innan man till sist tappade ut tre liter urin.
Händelsen inträffade på ett äldreboende i Uppsala kommun i början av januari i år.