Det hela utspelade sig på ett äldreboende i Uppsala där personalen av misstag hade vänt dynan upp och ner inuti själva överdraget.
Enligt en lex Maria-anmälan som äldreboendet gjort, var dynan specialanpassad för att förebygga trycksår. Men ett par veckor innan jul upptäckte omvårdnadspersonal att dynan var upp och nedvänd.
Den boende ska inom loppet av fyra dagar ha drabbats av trycksår och smärta, samt ett ökat behov av vändningar och omvårdnad.
En lex Maria-anmälan görs när det inträffar en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Det blir nu upp till IVO, inspektionen för vård och omsorg, att avgöra om detta har skett.