Mannen flyttade till Ärlinghem hösten 2009, efter att vårdats på två olika sjukhus. Hans tillstånd bedömdes stabilt, men han hade behov av palliativ vård, det vill säga vård i livets slutskede.
I den anmälan mot Ärlinghem som gjordes av en närstående ett år senare framhölls en rad brister. Bland annat saknades uppföljning av intag av mat och vatten, liksom information om mannens överkänslighet mot vissa läkemedel.
Anmälaren ansåg att personalen inte hade tid eller kompetens för att sköta en så svårt sjuk person.
I sitt beslut i ärendet i maj skriver Socialstyrelsen att att bristerna är så allvarliga att de föranleder kritik. Vidare kräver Socialstyrelsen åtgärder och förättringar av verksamheten för att säkerställa patientsäkerheten.
Att brister funnits bekräftar Birgitta Enblom utan omsvep. Och åtgärder har vidtagits.
– Vi har precis haft en intern tillsyn av vår verksamhetscontroller som har tittat på dokumentationen på alla våra särskilda boenden, säger Birgitta Enblom.
Vidare, berättar hon, har vårdpersonalen utbildats i vård i livets slutskede.
Även Keivan Manouchehri, Sigtuna kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, berättar att dokumentatioen och informationen kring det inträffade på Ärlinghem inte var tillräckligt bra. Det här gjorde det svårt att spåra vad som hänt, menar han.
Keivan Manouchehri beskriver MAS riktlinjer för palliativ vård i enkla ordalag:
– Man ska visa respekt för personen, även efter att han/hon avlidit, och man ska visa respekt för de anhöriga.
I alla lägen är riktmärket hälso- och sjukvårdslagen, i vilken vikten av samordning mellan olika vårdinsatser tydligt framgår.
På uppdrag av regeringen utformar Socialstyrelsen just nu en vägledning som bland annat tar upp frågor om samverkan, etik och stöd till närstående.
– Vi vet ganska lite om den palliativa vården. Vilka metoder som fungerar och inte fungerar, och vad man bör tänka på. Det har funnits ett stort behov ute i verksamheterna att få vägledning, säger Grethe Fochsen, utredare på Socialstyrelsen.