Händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas av vårdgivaren till Socialstyrelsen. 2015 gjordes 87 lex Maria- anmälningar i Uppsala län. Christophe Pedroletti, verksamhetschef på Akademiska barnsjukhuset, kan inte lämna ut detaljer om enskilda fall men bekräftar att Gabriella Balozas död har lett till både en lex Maria- anmälan och en omfattande händelseanalys där patientens föräldrar har deltagit.
– Det rör sig om ett stort misslyckande från vår sida. Det är mycket beklagligt och vi är jätteledsna, säger han.
Utredningen visar att det funnits vissa brister i organisationen, som enligt Christophe Pedroletti nu ska vara åtgärdade. Krav på bakgrundskontroll av varje patient är infört på en checklista för barnakuten. När det gäller barn som har ovanliga diagnoser som medför stora risker ska det markeras särskilt i journalsystemet. Vidare ska vårdnadshavare till barn ur den patientgruppen alltid i första hand kontakta barnets hemavdelning, där det finns särskild kunskap om diagnosen.
– Sedan har alla våra avdelningar inte beredskap att ta emot patienter akut, därför är det viktigt att man även på akuten ser direkt i journalen att barnet har en grundsjukdom, säger Christophe Pedroletti.
Att Gabriella Balozas grundsjukdom var mycket ovanlig samt högt tryck på barnsjukhuset finns med i händelseanalysen, men sådana omständigheter ska inte påverka patientsäkerheten, menar han.
– Fallet illustrerar vad som i ovanliga fall kan hända vid ovanliga, svåra grundsjukdomar. Vi måste hela tiden verka för att förhindra sådana här utgångar.
Christophe Pedroletti kan inte svara på varför hemavdelningen inte sade åt Khonde Baloza att åka med dottern till sjukhuset när han ringde dit och upplyste om hennes vattkoppor, utan i stället bara flyttade fram hennes tid för återbesök.
– Jag känner inte igen det. Det var många förvecklingar i det här fallet.
Charlotte Björkman, verksamhetschef på Medhelp som utför sjukvårdsrådgiving (1177) på uppdrag av landstinget, uttalar sig med hänvisning till sekretessen inte om hur arbetet kring det enskilda ärendet har sett ut.
– Vi har deltagit i barnsjukhusets händelseanalys. Vi har rutiner för patientsäkerhet som vi hela tiden utvecklar.