Misstaget skedde i oktober i fjol och berodde enligt verksamhetschefen till viss del på otydliga instruktioner gällande dosering och spädning i patientens läkemedelslista. Det preparat som överdoserades är verksamt mot illamående. Patienten fick inga biverkningar av överdoseringen men observerades för säkerhets skull på intensiven i några timmar sedan misstaget uppdagats.
Enligt rutinen i verksamheten krävs att alla sjuksköterskor som har hand om patienter under 16 år genomgår en speciell introduktion och skall ha erfarenhet inom handläggning av patienter med blodsjukdomar. Kliniken gjorde nu avsteg från rutinen bland annat beroende på hög personalomsättning och brist på erfarna sjuksköterskor. Den sjuksköterska som gav patienten den nästan tio gånger så stora dosen hade inte genomgått avdelningens barnutbildning.
Verksamhetschefen skriver i sin Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) att man nu har en åtgärdsplan för att öka bemanningen och behålla kompetenta sjuksköterskor.