Det var en morgon i augusti som personalen på LSS-boendet Arkitektvägen i Uppsala upptäckte vad som skett; under en planerad tillsyn av en av brukarna på boendet fann man personen liggandes på golvet i sitt rum efter att ha ramlat. På golvet låg det också intorkat bajs, urin och kräks. Brukaren ska ha blivit nedkyld och orolig i samband med händelsen.
LSS-boendet drivs av omsorgsföretaget Humana, som själva gjorde en Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samma morgon som det inträffade. Anmälan avser ett allvarligt missförhållande.
Men det är inte första gången något sådant här sker på boendet. Samma brukare har påträffats i ett liknande tillstånd två gånger tidigare. Båda gångerna gjordes Lex Sarah anmälan till IVO, och Humana har sedan dess ändrat sina rutiner kring tillsyn.
Magnus Linderos är regionchef på Humana. Han vill inte gå in på detaljer kring själva händelsen men säger att rutinerna på boendet varit bristfälliga och att man nu tillsätter ytterligare åtgärder för att det inte ska ske igen, däribland tätare tillsyn av brukaren.
Är det rimligt att en och samma brukare hittas i det här tillståndet vid tre olika tillfällen?
– Att det händer flera gånger är inte konstigt egentligen, det viktiga är att vi gör förbättringar.
Kommer det att hända ytterligare gånger?
– Vi försöker hitta åtgärder där vi undviker att det ska upprepas igen. Sen kan vi ändå få att det händer igen, då får man sätta in ytterligare åtgärder.