Blodgivare fick felaktigt HIV-besked
En blodgivare på Akademiska sjukhuset chockades svårt efter att ha fått besked om att det rutinmässiga HIV-testet var positivt. Först ett dygn senare stod det klart att testsvaret var felaktigt.
Fallet har Lex Maria-anmälts och ska nu granskas av Socialstyrelsen.
Chockades svårt
Det var i juni som en blodgivare vid Blodcentralen på Akademiska sjukhuset i Uppsala blev uppringd av ansvarig läkare på Blodcentralen, som meddelade att ett av testerna som gjorts på givarens blod hade visat ett positivt resultat och behövde göras om. Vid frågan om vilken test det rörde sig om blev svaret att det var HIV-provet. Enligt den gjorda Lex Maria-anmälan chockades blodgivaren svårt av beskedet.
Ovanlig händelse
Följande dag gav en ny provtagning ett negativt HIV-test, vilket blodgivaren informerades om på telefon samma dag. Samma vecka gjordes ytterligare ett negativt test och ett uppföljande möte med blodgivaren ägde rum för att hjälpa givaren igenom den traumatiska händelsen.
Det inträffade är en mycket ovanlig händelse. Den bedömningen gör både Lena Gabrielsson, handläggare på Socialstyrelsen, som inte känner till någon liknande Lex Maria-anmälan, samt Folke Knutson, ansvarig läkare på Blodcentralen på Akademiska sjukhuset och den som kontaktade blodgivaren om provsvaret.
— Det här får inte hända, och ska helt enkelt inte kunna hända. Att det ändå har inträffat är väldigt, väldigt olyckligt, säger Folke Knutson.
Ett felaktigt testsvar är i sig mycket ovanligt, enligt Folke Knutson.
— Vi skickar iväg 35 000 prover om året till mikrobiologiska laboratoriet här på sjukhuset. Under mina 20 år i tjänst har det här aldrig hänt.
Bristande rutiner
Varför blodtestet visat ett HIV-positivt provsvar är oklart. Enligt Folke Knutson är en möjlighet att blodet kan ha förorenats av ett blodprov från en HIV-positiv patient på mätutrustningen i laboratoriet.
Det felaktiga testsvaret hade dock inte behövt innebära att blodgivaren informerades om saken innan ytterligare ett test hade genomförts. Ett positivt testsvar ska alltid följas upp av ett oberoende test av blod från samma givartillfälle. Bara om även detta provsvar är positivt ska givaren meddelas och ombes komma in för en ny provtagning.
Men i det aktuella fallet har inget uppföljande test gjorts, och kommunikationen mellan laboratorium och ansvarig läkare har dessutom brustit på någon punkt.
— Av den information jag fick framgick att två oberoende körningar hade gjorts, och att det positiva testsvaret hade bekräftats av det andra testet, säger Folke Knutson.
Först nästa dag, då blodgivaren redan hade underrättats, fick Folke Knutson veta att ett uppföljande test inte hade gjorts.
— De rutiner vi har ska inte tillåta det här, men någonstans måste en miss tyvärr ha gjorts, säger han.
Socialstyrelsen undersöker
Exakt vad som har gått fel ska nu undersökas av Socialstyrelsen. Handläggare Lena Gabrielsson anser att det är svårt att säga att någon enskild person har gjort något allvarligt fel. Hon påpekar samtidigt att granskningen inte är färdig.
— Men det viktiga är att man på blodcentralerna måste ha en tydlig strategi för hur man hanterar sådana här ärenden, som det rimligtvis kan komma fler av. Det tragiska här är ju att blodgivaren har fått den här informationen, det är fruktansvärt, säger Lena Gabrielsson.
Fotnot: Virustester på Blodcentralen - Följande virustester görs vid varje givartillfälle:
Hepatit B och C
HIV 1 och 2
Så jobbar vi med nyheter