Socialstyrelsen anser att psykiatridivisionen i Uppsala inte tillräckligt har följt riktlinjer och rutiner kring vårdprogram för självmordsnära patienter. Inte heller patientens vårdplan.
Anhöriga till patienten försökte vid flera tillfällen förmedla att de misstänkte återfall i missbruk. Patienten förnekade detta och trots att sjukhuset kände till patientens tidigare missbruk gjordes ingen utredning.
Uppsala läns landsting ska i en riskanalys se vilka brister som finns och även se till vilka åtgärder som behöver vidtas.