På kylskåpet hemma hos Anita Ohlsson sitter en bild på henne och hennes man Lasse. Den togs på en resa till Kreta för tio år sedan innan Lasse fått sin Parkinsondiagnos.
Anita Ohlsson bor fem minuter från Ferlin äldreboende i Löten. Nästan dagligen tvingas hon gå förbi där trots att hon inte längre har något där att göra.
På hennes kylskåp sitter en bild på henne och hennes man Lasse från en resa till Kreta för tio år sedan. De är solbrända och glada.
Det var året innan han fick sin Parkinsonsdiagnos.
– Jag hade honom här hemma hos mig i sex år efter det, men till slut blev för tungt att vårda honom och då fick han en plats på Ferlin äldreboende.
Lasse visade sig också ha en begynnande demens så 2019 hamnade han på Ferlins demensavdelning. I diagnosen Parkinsons ingår bland annat att patienten kan få svårt att svälja. Det gör att det finns risk att patienten sätter i halsen och får hostattacker.
Lasse Ohlsson var därför av läkare ordinerad finfördelad kost med mycket sås. Han hade svårt med stelhet i händerna och behövde bli matad. Den person som skulle mata honom hade tydliga restriktioner att sitta med hela tiden.
Det var annandag jul när Lasse skulle äta lunch. Kassler med potatis, men den person som matade honom missade att servera maten finfördelad med mycket sås. I stället matade personen på med flera tuggor kött i större bitar tills det tog stopp. Personen som matade gav då Lasse vatten, vilket gjorde att köttbitarna åkte längre ner i strupen och satte sig som en kork, berättar Anita.
Anita Ohlsson och hennes man Lasse Ohlsson skulle ha firat 55 år som gifta i år.
– Först när de såg att han blivit blå i ansiktet slutade de mata. Då rullade de ut honom i vardagsrummet och gjorde en Heimlich-manöver på honom.
Samtidigt som en i personalen alltså stod bakom Lasse med armarna om honom och gång på gång pressade ihop området strax under revbenen, ringde en annan till jourhavande sjuksköterska.
Anitas och Lasses dotter Linda som själv jobbar med gamla människor inom hemtjänsten kan inte förstå hur de tänkte i den här akuta situationen.
– Om någon inte får luft ringer man väl ambulans? Genom att först ringa jourhavande sjuksköterska som fick be dem att i stället ringa en ambulans, förlorade de ju ännu mer tid när pappa inte kunde andas.
Linda Ohlsson har svårt att acceptera att hennes pappa fick gå en så hemsk död till mötes på den plats där han skulle vara trygg och få vård.
Personalen körde in Lasse till hans rum, lade honom på sängen och utförde där hjärt-lungräddning på honom, utan resultat.
– Även det var så konstigt. Hjärt- lungräddning måste ju utföras på ett hårt underlag. I en mjuk säng följer ju kroppen bara med när du trycker över hjärtat, säger Linda Ohlsson.
När ambulansen slutligen kom lyckades ambulanspersonalen få igång Lasses hjärta med hjärt- lungräddning och de fick även upp flera köttbitar. Men när de kom in till sjukhuset var han redan hjärndöd.
Personalen på Ferlin äldreboende ringde Anita när Lasse kommit in på akuten.
Anita Ohlsson och dottern Linda Ohlsson har tröstat varandra många gånger. I julas kvävdes Anitas man och Lindas pappa till döds på Ferlin äldreboende.
– Först förstod jag inte hur illa det var. De sa bara att han satt i halsen. Jag åkte in och den natten önskar jag inte min värsta fiende. Lasses hjärta slog ju och ögonen var halvöppna, men han var inte där. En bit satt kvar i halsen som de inte fick bort och jag hörde hur han kämpade med den där biten när han andades.
Dagen efter dog Lasse Ohlsson.
Hans läkare på Akademiska sjukhuset skrev en avvikelserapport på att Ferlin Äldreboende misskött vården och omsorgen av Lasse i samband med måltid. Ferlin, som drivs av Förenade Care, har efter det gjort en Lex Mariaanmälan på sig själva om allvarlig vårdskada till Ivo. I anmälan står att de kommer att vidta åtgärder så att detta inte händer igen. Den som matade Lasse jobbar inte längre kvar på boendet och den 4 april kom Ivo:s utlåtande där de skrev att de godkänt anmälan och inte kommer att gå vidare med ärendet.
Linda Ohlsson, till höger, jobbar själv inom äldrevården och kan inte förstå hur personalen på Ferlin tänkte när de matade hennes pappa Lasse Ohlsson.
För Anita Ohlsson är ärendet emellertid inte avslutat. Hon anser att det som hände Lasse inte bara är en vårdmiss, utan att det är en konsekvens av att personalen har för mycket att göra och ständigt är stressade på Ferlin.
– Att inte titta på en patient som har Parkinsons när man matar honom är lite som att köra bil och kolla i mobilen samtidigt och köra på en person på ett övergångsställe.
Lasse Ohlsson så som hans fru Anita tycker om att minnas honom innan han blev sjuk och inte kunde bo kvar hemma.
Den 13 april polisanmälde Anita Ohlsson därför Ferlin äldreboende för vållande till annans död. Polisen inledde en förundersökning. Den 21 juni lades förundersökningen ner.
Roy Sundvall, marknadschef på Förenade Care, berättar att de efter olyckan har gett personalen på boendet utbildning i hjärt- och lungräddning.
– Centralt har medicinskt ansvarig sjuksköterska beslutat att matning av patienter med behov av konsistensanpassad kost ska föregås av delegering.