Det var i oktober förra året som mannen själv uppsökte akutmottagningen för bröstsmärtor. Han togs direkt in i till akutrummet. Enligt en anmälan som gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), ska mannen inte ha varit särskilt påverkad av smärtor utan beskrev själv problemen som ett obehag över bröstet. Personalen insåg inte situationens allvar och mannen drabbades senare av hjärtstillestånd som inte gick att häva.
Akademiska sjukhuset skriver att det var flera orsaker som gjorde att mannens hjärtproblem missades. Mannen hade pacemaker vilket innebar att det EKG som togs inte var tolkningsbart. Han behandlades även för schizofreni och enligt Akademiska sjukhuset kan patienter med den diagnosen uppvisa mindre symptom än andra patienter. En annan bidragande orsak som nämns var att mannen ankomst sammanföll med ett skiftbyte på akuten.
Efter händelsen har Akademiska sjukhuset vidtagit flera åtgärder, bland annat har personalen informerats om vikten av att vara uppmärksamma på patienter med psykiatrisk diagnos.