Under en vistelsetid på växelvård vid månadsskiftet från mars till april upptäckte personal att patienten hade fått en ny rodnad på korsbenet, vid den nedre delen av ryggen. Rodnaden har sedan utvecklats till ett sår som sträcker sig tio x tio cm.
Patienten som är i 90-årsåldern och sitter i rullstol har en stående ordination för växelvård och behandlas för sår på vänster häl och ljumskar. Orsaken till det nya såret ska dock vara på grund av att dynan i rullstolen har monterats åt fel håll. Händelsen är Lex maria-anmäld på grund av bristande uppföljning av rullstolen.
Enligt anmälan var flera av tjänsterna i verksamheten vakanta vid tillfället, men bemanning fanns i form av bemanningsföretag för sjuksköterska och arbetsterapeut, samt vikarier på underskötersketjänsterna.