En vårdtagare på boendet hade i ett par dagar mått dåligt och stannat på sitt rum. Vårdtagaren avböjde att åka till psykiatrisjukhus men lovade att inte skada sig själv. Personalen beslöt att tätare tillsyn än normalt skulle genomföras under natten.
Men en bristfällig överlämning till nattpersonalen gjorde att tillsynen uteblev och dagen efter hittades vårdtagaren medvetslös på golvet efter att ha tagit samtliga mediciner innan hen gått och lagt sig. Vårdtagaren fördes till sjukhus.
Nu lex Maria-anmäls boendet med anledning av bristande tillsynsrutiner, men också då riskbedömningen som gjorts i samband med att vårdtagaren flyttat in på boendet missat att dokumentera att personen tidigare genomfört suicidförsök.